快乐的人

核病项目病人现场访视记录单

督导时间： 年 月 日

督导地点：

病人姓名： 性别：男 女 年龄：

病人地址：

首次治疗时间： 治疗方案：2H₃R₃Z₃E₃ /4H₃R₃ 2H₃R₃Z₃S₃E₃/6H₃R₃E₃ 其它

服药方式：空腹晨服顿服、饭后服、分两次服、饭后分两次服 按时服药：有 无

是否漏服：有 次 无 漏服处理方式：24小时内补服、未补服

目前身体状况：

家属身体状况：

是否有副反应：有（表现为： ） 无

处理：

预约查痰时间：① 年 月 日 ② 年 月 日 ③ 年 月 日

是否按时查痰：是 否 已按时查痰 次 留痰方法是否正确：正确、不正确

痰处理：集中消毒 随地 焚烧 其他 病人尿液颜色与服药时间是否相符：相符 不相符 乡医访视次数： 次 治疗记录卡填划是否正确：正确、不正确

督导单位： 督导人员签名：

督导人员签名：

病人签字：