医院感染
第二军医大学长征医院感染科 蔡雄
[概述]
医院感染(nosocomial infection, hospital infection，hospital hospital-acquired infection)亦称医院内感染、院内感染、医院获得性感染或医源性感染。近年来逐渐统称为医院感染。
中国国家卫生部1990年将医院感染定义为：医院感染是指病人在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者。
世界卫生组织（WHO）于1978年在丹麦哥本哈根会议上将医院感染定义为：凡病人因住院、陪诊或医院工作人员因医务、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状,均为住医院感染。
美国疾病控制中心（CDC）1980年将医院感染定义为：医院感染是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期，对潜伏期不明的感染,，凡发生于入院后皆可列入为医院感染.。若病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦属于医院感染。
医院感染日益受到重视，其原因为：人口的寿命延长，各种慢性病、肿瘤患者逐渐增多，具备免疫功能减低的基础，容易合并各种感染；由于科学技术的进步，医疗水平提高，许多肿瘤性疾病、以往难以治疗的疾病可以得到医治，在放射治疗、化学治疗或生物学治疗后，患者的免疫功能受到不同程度的影响，常易发生感染；各种创伤性、侵入性检查和治疗措施在临床上的广泛应用，使得病原体有更多的机会入侵机体，从而造成感染；各种免疫抑制剂、细胞毒性药物的广泛应用，器官移植技术的普遍开展，导致患者机体细胞免疫与体液免疫功能明显受到抑制，增加了易发感染，尤其是机会感染的因素；广谱抗菌药物的广泛应用，特别滥用、乱用的现象日益严重，导致细菌耐药性的增多，尤其是对多种抗菌药物耐药现象的产生，出现难治性感染。
医院感染的广义概念包括所有的发生于医院内的感染。
（1）、明确了感染必须发生在医院内,包括出院后发病而在医院内感染的疾病，但不包括此感染在入院时处于潜伏期者。
（2）、感染与发病是在不同阶段产生的，其顺序是感染-潜伏期-发病。因此潜伏期判断感染发生时间与地点的重要依据。
（3）、包括一切在医院内活动的人群，即患者(住院、门诊)、医院工作人员、陪客和探视者等。
医院感染的狭义概念仅指住院患者发生的感染，平时大家经常所提及的医院感染即此类情况。
[发展历史]
一、细菌学时代以前
公元325年,古希腊出现世界上以在传染病流行时收容病人和为穷人提供医务服务的首家医院。由于医院的客观条件极差，医院感染情况非常严重。
19世纪以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，没有消毒隔离措施，那时外科手术感染率几乎为100％，死亡率高达70%。"文艺复兴"时代，1771年英国的Manchester医院规定每个病人要有干净床单,至少每3周清洗一次,2个病人不能同时使用一张病床。19世纪初，英国出现"发热病人专科医院"(相当于现在的传染病医院)，在这种医院内医院感染发生率仅为普通医院的1/10。
在细菌学以前时代，产褥热是当时欧洲医院感染中造成损失最大、问题最严重、研究最多、并最终得到解决的问题。Thomas Lightfoot曾认为"产院是引导产妇走向死亡之门"。由于产褥热的危害和影响，直至1940年，在某些发达国家仍有50%的产妇不愿到医院分娩。1843年，Holmes发现产褥热与医生在尸检后不洗手就检查产妇与接生有关。此后，Semmelweiss注意到由医生接生的产妇发生产褥热机会比助产士接生的高出9倍。他推断产褥热的发生可能与医生手上有某种致病因子有关，进而提出用漂白粉严格洗手预防产褥热,使产褥热的发生率下降了10倍。
Nightngale在1854-1856年的战争中率领几十名护士到前线医院工作，建立医院管理制度，加强清洁工作和护理，对传染病人采取隔离、通风等措施，仅4个月就使前线伤病员的死亡率从42%降至2.2%。
二、 细菌学时代
Pasteur(1822-1895)在显微镜下发现空气中有微生物，并采用加热、消毒法来减少其数量，以控制其感染。受Pasteur发现的启示，英国外科医生Lister(1827-1912)首先简明细菌与感染的关系，并提出消毒的概念，并于1867年发表了著名的有关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至今。Halstead在John Hopkinks 医院工作时，因其未婚妻（手术室护士）对升汞洗手过敏，便请Goodyear公司于1889年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴手套的新纪元。
三、抗菌药物时代
自1935年应用百浪多息（prontosil）治疗溶血性链球菌引起的产褥热取得显著的临床疗；，1928年英国人Florey发现青霉素，40年代初在美国小规模生产并投入市场使用，开始了抗菌药物时代。此后，高效、长效且副作用少的品种陆续问世，使得临床可供选择的抗菌药物不断增多。起初抗菌药物在治疗和预防感染上有特殊效果,以致于造成了轻视无菌技术和消毒隔离制度的现象，导致医院感染情况较前更为严重。由于细菌产生了耐药性的原因，使得抗菌药物的作用越来越不如前,促使人们又不断去研制新的抗菌药物药物。20世纪50年代和60年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学界的广泛关注。1958年美国医院协会(American Hospital Association，AHA)就建议每所医院均应在其管理机构内设立感染管理委员会。1960年代美国（Center of Disease Control，CDC）组织8家医院参加医院感染的监测。英国设立专职"医院感染控制护士"。1980年美国创办了专门的医院感染控制方面的杂志。我国有关医院感染的研究及控制工作起步较晚。1986年国家卫生部组织"医院感染管理研讨会"；1987年国家卫生部组织"全国医院感染学术会议"，并创办《中华医院感染学杂志》。
[病原学]
一、病原体根据来源分两类
（一）、外源性感染（exogenous infections） 或称交*感染（cross infections）。携带病原体的医院内患者、工作人员及探视者均可作为传染源，患者也可受到医院环境中细菌的侵袭或定殖。
（二）、内源性感染（endogenous infections） 亦称自身感染（autogenous infections）。病原体来自于病人自身皮肤、口腔、咽部和胃肠道等处寄殖的正常菌群，住院期间新的寄殖菌也可作为外源性感染的病原菌。
二、病原体种类
引起医院感染的病原体绝大多数为细菌，以需氧菌为主，其中革兰阴性杆菌略占优势。80年前以革兰阳性球菌为主，80年代以后以革兰阴性杆菌为主。多系条件致病菌和耐药菌株，尤其是多种耐药株逐渐增多。偶见病力强的细菌，如沙门菌、志贺菌等，易致爆发流行。近年来革兰阳性球菌所致的医院感染呈上升趋势，真菌、病毒、支原体等也是医院感染的重要病原体，尤其是真菌引起的医院感染发病率为80年代的2-5倍。其他病原体包括原虫、蠕虫等临床亦常可见。
（一）、细菌 医院感染的主要病原体，厌氧菌感染有上升趋势。约90%以上的医院感染为细菌所致，其中约60%以上为革兰阴性杆菌[1]，主要为大肠杆菌、克雷伯菌属和变形杆菌属等肠杆菌科细菌，假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌及黄杆菌属近年来发病率有上升趋势，尤其是在ICU和使用机械通气者更为严重。上述病原菌对常用抗菌药物包括第三代头孢菌素的耐药性逐年增高。由于广谱、强效抗菌药物的广泛应用，使得细菌耐药性问题越来越为严重，这些多重耐药的机会致病菌的感染，也使得临床常见的医院感染多为难治性感染。肠杆菌科细菌中，大肠杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等菌株容易在第三代头孢菌素的治疗压力下产生由质粒介导的耐药性，尤其严重的是会出现产超广谱β内酰胺酶（Extended Spectrun β Lactamases，ESBLs）[2]的细菌，这些细菌几乎对所有的β内酰胺类生素均耐药，临床仅对碳青霉烯类药物敏感。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院感染常见的革兰阳性球菌。在医院内皮肤软组织感染、外科伤口感染及原发性败血症患者中，致病菌以革兰阳性球菌为主。近年来凝固酶阴性葡萄球菌引起的全身感染已经日益受到广泛重视。
在留置静脉导管、静脉导管和脑室引流管感染中，表皮葡萄球菌较为常见，有呈上升趋势，表皮葡萄球菌亦可引起骨科人工装置、人工心脏瓣膜等部位的感染。肠球菌属主要引起尿路感染和伤口感染，随着头孢菌素等广谱抗菌药物的广泛应用，各种肠球菌属感染有升高趋势。B组溶血性链球菌是新生儿脑膜炎和败血症的主要病原体，A组溶血性链球菌可引起术后伤口感染。近年来抗菌药物的耐药性日趋严重，临床上产青霉素酶的葡萄球菌菌株高达90%以上，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）也日益增多，在一些大医院中可占临床分离葡萄球菌中的60%以上，同时在可在医院的某些病区造成爆发流行。此外，尚有少数对万古霉素低度耐药的金黄色葡萄球菌的报道。耐万古霉素的粪肠球菌发病率逐年上升达10-20%，甚至有报道耐药屎肠球菌占临床分离株的50%以上。
嗜肺军团菌和其他军团菌属引起的医院内肺部感染也并不少见。有报道嗜肺军团菌肺炎的发病率约占医院内获得性肺炎的3%-10%。在免疫功能低下的人群中常见有结核分枝杆菌感染。生长速度较快的分枝杆菌，如鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶然分枝杆菌等可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎等，以及其他外科手术后的伤口感染及肌肉注射部位感染[3]。胎儿弯曲杆菌是婴儿腹泻的致病菌之一。
拟杆菌属为厌氧菌感染中最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的富强和盆腔感染，梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可引起口腔和呼吸系统的感染，如吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。有拟杆菌属、丙酸杆菌等所致的败血症和心内膜炎并非少见。抗生素应用后发生的肠炎多由难辨梭菌所致，可在医院内播散流行。近年来厌氧菌的耐药性也不断产生，据报道拟杆菌属中至少有一半的菌株对青霉素耐药，其他某些菌株对克林霉素也已产生耐药。
（二）、真菌 近年来由于超广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术的开展，医院内真菌感染的发病率明显上升。在致病的真菌中，最常见的是念珠菌属，其中白色念珠菌约占80%。近年来热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等其他念珠菌有增多趋势。出白色念珠菌外，其他念珠菌多对氟康唑耐药。念珠菌属除可成为医院内肺部感染和消化道感染的致病菌外，还可在静脉保留导管引起的败血症和免疫功能缺陷患者中造成黏膜及皮肤念珠菌感染。曲菌为急性非淋巴细胞性白血病患者感染中的常见病原之一，曲菌的肺部感染亦不少见。在免疫功能低下的患者中还经常会出现隐球菌性脑膜炎。念珠菌、曲菌、毛霉素、隐球菌。主要引起免疫功能低下或长期应用广谱抗生素病人的感染。
（三）、病毒 病毒也是医院感染的重要病原体。常见的医院病毒性感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。医院内病毒性肝炎主要与输血及其他血制品、血液透析等因素密切相关，主要为乙型和丙型肝炎。由于与上述相似的原因，也可能会出现HIV感染。在器官和骨髓移植患者中，多见巨细胞病毒感染。柯萨奇病毒B常在新生儿中造成爆发流行，病死率极高，后果十分严重，应予高度重视。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒均可在医院内造成感染流行。轮状病毒和诺瓦克病毒引起的腹泻多发生在老年人和婴幼儿。
（四）、其他 沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎常见于新生儿，尿支原体和阴道加德纳菌可寄生于肾移植后患者，在条件允许时出现感染。在艾滋病患者、器官移植后患者及长期、大量应用免疫抑制剂患者，常可合并肺孢子虫和弓形虫感染。输血可能传播疟疾。阿米巴原虫、犬弓首蛔虫和粪类圆线虫感染常见于精神病患者或智能低下的儿童。类圆线虫有时会借器官移植而传播。
[流行病学]
一、传染源
医院环境中的任何物体都可以是传染源，主要是患者、健康带菌者、患者家属、医院工作人员、污染的环境、设置和空气等。
二、传播途径
任何一种传播方式都可以造成医院感染的传播，但主要是以接触方式传播，其次是经血传播，空气和器械传播相对较少见。直接接触传播是指患者或带菌者直接传播给其接触者，如母亲子宫颈或阴道的病原菌在生产时传给新生儿，包括B组链球菌、林球菌、李斯特菌、沙门菌单纯疱疹病毒、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等感染均为直接传播的结果。间接接触传播方式中，医务人员与患者之间的频繁接触，通过污染的手在患者之间传播感染，此为最重要的间接接触传播方式。经血传播是近年来较受重视的一种传播方式，乙型肝炎病毒、并行肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等均可通过输血或血制品传播。空气传播见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒和曲菌等。葡萄球菌和链球菌虽可藉空气传播，但主要为接触传播。手术室空气消毒后可使某些伤口感染减少，提示伤口感染有空气传播可能。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸入器或机械通气而传播扩散。静脉补液和侵入性医疗设备（如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等）的反复应用，也是医院感染的传播途径。
三、易感因素
易感人群包括（1）细胞免疫或体液免疫缺陷的患者，中性粒细胞数低于0.5109/L；（2）新生儿、婴幼儿和老年人（≤1岁或≥65岁者）；（3）有严重基础病者（如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织比病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病等）；（4）烧伤或创伤产生组织坏死者。容易诱发医院感染的创伤性诊疗措施有（1）静脉导管、器官切开或插管、心导管、导尿管、T管引流、人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰穿、脑脊液分流术等操作；（2）异物的植入如人工心脏瓣膜或人工关节；（3）器官移植或血管移植；（4）污染的手术。一般而言，在综合性医院中，婴儿室、ICU、烧伤病房、血液病房、血透病房、移植病房等处是医院感染的高发地区。
[发病机理]
一、宿主防御功能减退
（一）、局部防御屏障受损 烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、粘膜的损伤，使病原体易于透过人体屏障而入侵。
（二）、免疫系统功能缺陷 先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏（物理、化学、生物因素影响），如放射治疗、细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒（HIV）感染，均可造成各种机会感染。
二、为病原体侵袭提供了机会
各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等的应用,使得病原体有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。
三、抗生素的广泛应用
（一）、广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，有利于毒力强的细菌定植。
（二）、对抗菌素敏感的菌株被抑制，使多种对抗生素耐药的菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。
条件致病菌：存在于宿主一定部位，一般情况下不致病的菌群，但机体抵抗力减弱时可致病。菌群失调：正常菌群在原位，但有数量和质量变化，而无外来细菌的入侵时所表现出的微生态学变化。
菌群失调的程度可分三度：一度失调：由于抗菌药物抑制了一部分细菌，从而使另一部分细菌过度生长，造成某些部位正常菌群组成上的数量变化，临床上有可逆性，停药后容易自然恢复。二度失调：菌群内生理波动转为病理波动，去除诱因后仍处于失调状态，无可逆性，临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎等。三度失调：（菌群交替症或二重感染，superinfection）原来菌群大部分被抑制，但有少数菌种占绝对优势状态，表现为急性、严重病理状态。如难辨梭菌性伪膜性肠炎、铜绿假单胞菌、变形杆菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌感染，但主要是金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌科细菌、真菌（白色念珠菌）等感染。
[临床表现与诊断标准]
一、 肺部感染
国外报道肺部感染约占医院感染的15%，发病率约为2%，超过20%者为使用机械通气者[5]。国内报道约为医院感染的10%-30%，发病率介于0.5%-5%之间，ICU患者感染率更高。肺部感染多见于ICU患者、原有严重基础疾病者，病死率高达30%-50%[6]。引起医院内肺部感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌，约占60%以上，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、克雷伯菌属和肠杆菌属等。其他尚有肺炎链球菌、嗜肺军团菌及真菌。ICU患者中可见MRSA、MRSE、嗜麦芽窄食假单胞菌、黄杆菌属感染。细胞免疫功能低下者可见曲菌、念珠菌属、卡氏肺孢子虫、带状疱疹病毒、沙眼衣原体、巨细胞病毒和非典型分枝杆菌等肺部感染。呼吸道合胞病毒为2周岁内婴幼儿下呼吸道感染最重要的病原体，其发病率及病死率均高。
医院内肺部感染致病菌多数由口咽部和胃肠道的细菌吸入，也可由于医务人员的手传播或患者间交*感染。呼吸器、喷雾器和增湿器等皆可细菌传播的媒介。气管切开患者咽部防御功能丧失，口咽部寄殖菌大量繁殖，且肺防御功能也受损，不能清除和杀灭侵入的细菌，易致肺部感染。胸部和上腹部手术后约有20%患者合并临床明显的肺部感染，约半数患者有X线证据显示某些术后肺部并发症。吸烟、原有肺部病变、手术时间超过2小时等因素将增加术后肺部感染的发生率。肺炎一般在术后2-4日发生。
医院内肺部感染包括肺炎、气管炎、支气管炎和下呼吸道其他感染
（一）、肺炎 以外科手术病人及重危病人为主。外科手术时影响肺炎的因素有:（1）术前住院时间长短。<1天9%，2-7天22%，>7天40%。（2）手术持续时间。<2小时8%，2-4小时14%，>4小时40%。（3）手术部位。下腹部手术8%，上腹部手术17%，喉部手术40%。
重危病人与是否应用呼吸机及持续应用时间长短有关<5天，1%-30%；>7天50%；>10天70%。肺炎的致病菌以革兰阴性杆菌为主,占50%-90%。危重病人和免疫功能低下者可发生分枝杆菌、真菌、奴卡菌、嗜肺军团菌、卡氏肺孢子虫及巨细胞病毒等感染，病死率达35%，绿脓杆菌性肺炎患者高达70%。
肺炎的诊断标准：
1、病人胸部检查听诊有罗音、叩诊有浊音（≤1岁婴儿必须有下列症状或体征中的2种：呼吸暂停、呼吸急促、心动徐缓、喘鸣、咳嗽、干罗音），同时有下列条件之一者：（1）、出现脓痰或痰的性状发生改变；（2）、从血液培养出病原体；（3）、从气管穿刺抽吸液、支气管刷取物或支气管活体检查中分离出病原体。
2、病人胸透图象显示出新的进展性渗出、实性阴影、形成空腔或胸腔渗出。同时有下述条件之一者：（1）出现脓痰或痰的性状发生改变；（2）从血中分离出病原体；（3）从气管穿刺抽吸液、支气管刷取物或支气管活体检查中分离出病原体；（4）从呼吸道分泌物中分离出病毒或检测出病毒抗原；（5）病人对病原体的IgM抗体达到有诊断意义的效价或双份血清IgG抗体呈4倍升高；（6）肺炎的组织病理学证实。
另外还应注意：（1）咯血的痰标本结果无助于肺炎诊断；（2）多次X线检查较一次X线检查有意义。
（二）、支管炎、支气管炎及下呼吸道其他感染
二、术后伤口感染
虽然无菌操作、手术技术及预防感染等措施日益改进，但手术后伤口感染仍占医院感染的10%-19%。其中清洁伤口感染率约2%，污染的清洁伤口感染率为2%-10%，污染伤口为10%-19%。新生儿、老年人和肥胖者易发生伤口感染，糖尿病、激素治疗、免疫抑制剂的应用和影响患者防御功能的情况均可增加易感性。术前住院过长久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多和引流等均可使得感染机会增多。金黄色葡萄球菌是伤口感染的重要致病菌，发生率约为17%-20%，近年来凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌属引起的伤口感染分别占12。6%和13。3%。革兰阴性杆菌所致伤口感染约占全部伤口感染的比例为50%，主要病原菌有铜绿假单胞菌和大肠杆菌等。拟杆菌属是妇科手术后伤口感染的常见致病菌。
（一）、手术伤口的分类
1、清洁伤口：1%-5%，非感染性手术创伤。
2、清洁-污染伤口：3%-11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手术（有控制的）。
3、污染伤口 10%-17%，开放、新迫、意外事故创伤、手术中无菌技术受破坏等。
4、污秽或感染口伤：>27%，陈旧性创伤或已是感染的脏器贯穿。
手术伤口感染可以分为切口感染和深部感染。
（二）、诊断标准
1、有下列任何一项均属外科切口感染：(1)切口部位筋膜层以上组织有脓性分泌物,无论有无实验室证据；(2)从伤口分泌物中分离到病原体；(3)外科切开的伤口至少有下列表现之一者:疼痛、压痛、红肿、发热；(4)由临床医生诊断为切口感染。
2、下列任何一项均属外科切口深部感染：(1)筋膜层以下组织中流出脓性分泌物；(2)伤口自然裂开或外科医生打开,同时至少有下述症状或体征之一:发热>38℃,局部疼痛；(3)有脓肿或通过检查、外科手术或组织病理学证实的感染；(4)由外科医生证实的感染。
三、泌尿道感染
尿路感染是最常见的医院感染，早期国外报道约为医院感染的40%，近年的比例约为30%左右，占医院感染的首位，我国为第二位。90%的患者有尿路器械检查史（其中75%-80%患者由导尿引起）。据统计一次性导尿者发生率约为2%-3% ；产妇约为9%；留置导尿<24小时者约为<10%；>一周者约为50%。少数患者为血源性或其他不明原因所致。女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱残余尿和不规则抗菌药物治疗等均为诱发因素。
致病菌以大肠杆菌为主,其次为肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、沙雷菌、念珠菌等。大肠杆菌约占50%，远较院外感染者的80%为低。凝固酶阴性葡萄球菌也为较常见的病原菌，约10%的尿路感染为念珠菌属所致，两者的发病率均有增加趋势。少数长期留置导尿的患者中可发生两种以上病原菌混合感染。导管相关的尿路感染中1%-5%的患者可并发菌血症和/或败血症，革兰阴性杆菌菌血症中约有30%来源于尿路，且细菌呈多重耐药。
临床可分为有症状泌尿道感染、无症状菌尿症和其他尿路感染。
（一）、有症状的泌尿道感染 病人有下述症状或体征中的2个但无其他原因可以解释：发热>38℃、尿频、尿急、尿痛或下腹触痛、肾区叩痛,并同时有下述情况之一者：（1）白细胞酯酶或硝酸盐试验阳性；（2）脓尿（WBC≥3个/HP）；（3）为浓缩的尿标本中革兰染色找到细菌；（4）重复两次导尿标本的尿培养得到相同的病原学结果（革兰硬性菌或腐生葡萄球菌），菌落计数≥105/ml；（5）抗菌药物治疗两周后尿中细菌转阴者。
（二）、无症状的菌尿症 虽无明显临床表现但尿培养阳性（细菌≥105/ml）。
（三）、其他尿路感染（肾、输尿管、膀胱、尿道或肾周围组织感染） （1）从体液或感染组织中分离出病原体；（2）肾脓肿或其他感染症侯，通过直接检查、外科手术或病理组织检查而证实者。
四、败血症或菌血症
医院内败血症的发病率约为0.3%-2.8%，原发性败血症（原发感染病灶不明显或由静脉输液、血管内检查及血液透析引起的败血症）约占半数，其他来源于尿路、外科伤口、下呼吸道和皮肤等部位感染。约50%的医院内败血症发生于住院24日之内。医院内败血症的常见病原菌是革兰阳性球菌，约60%以上，革兰阴性菌约占27%，真菌约占8%。革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，次为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌。革兰阴性杆菌败血症主要为大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属，少数为铜绿假单胞菌及沙雷菌属。医院内败血症多为散发流行，但也可呈爆发流行，如静脉输液、血液及输血器械污染所造成者。散发性败血症常由局部病灶播散至血液所致，多属继发性[5]。约80%的流行性医院内败血症属原发性，多发生于某一病室，患者的免疫状态可正常。
金黄色葡萄球菌（包括MRSA）和表皮葡萄球菌（包括MRSE）为散发性医院内败血症的常见病原菌，且多为静脉穿刺处皮肤组织、针头和插管感染的结果。肠球菌（包括耐万古霉素者）引起的医院内败血症日益增多，一般来源于尿路感染、腹腔内和外科伤口感染。约有1/3的医院内败血症由需氧革兰阴性杆菌所致。主要致病菌为大肠杆菌，多见于新生儿，克雷伯菌属、肠杆菌属（阴沟肠杆菌和聚团肠杆菌）及沙雷菌属也是医院内败血症的重要病原菌，也常见于新生儿，多与污染的静脉输液有关。铜绿假单胞菌也是重要的医院内败血症的致病菌，偶亦可为普罗菲登菌属和变形杆菌属。散发性医院内败血症中约有6%是由厌氧菌所致，但一般不造成流行。少数败血症由念珠菌属引起，50%-80%的致病菌为白色念珠菌。近年来近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌引起的败血症发病率有逐年升高的趋势。
应特别注意输液引起的败血症或菌血症。一旦发生输液后败血症或菌血症，应立即采取以下措施：（1）立即停止输液；（2）立即抽血做培养；（3）将可疑的输液瓶留检病原；（4）采取必要的相应救治措施。
医院内败血症常见于新生儿、老年人、多发性肿瘤、烧伤病人、致死性疾病、粒细胞缺乏症及应用免疫抑制剂者。下列因素是常见的发生医院内败血症的诱因：（1）全身应用广谱抗菌药物；（2）创伤性血管内检查或治疗；（3）大量输液、输血；（4）血液透析。医院内败血症的总病死率约为50%。影响患者预后的相关因素有：（1）休克；（2）迅速致死性疾病；（3）来源于腹腔或下呼吸道感染的败血症；（4）年龄大于70岁；（5）ICU患者；（6）不恰当的抗菌药物治疗；（7）铜绿假单胞菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、拟杆菌属或念珠菌属等高度危险致病菌所致的感染；（8）有化脓性迁徙性病灶者。
五、 其他感染
（一）、胃肠道感染 主要有伪膜性肠炎和胃肠炎。
1、伪膜性肠炎：抗生素相关性肠炎中最重要的致病菌是难辨梭菌，金黄色葡萄球菌亦可在伪膜性肠炎患者大便中检出，但仅是伴随菌而已。胃肠道手术后、肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再障和老年患者应用抗菌药物过程中尤易发生。如不及时治疗，严重感染者病死率可达30%。医务人员手上和医院环境中均可分离出难辨梭菌，医务人员在本并的传播中起重要作用。
2、胃肠炎：为常见的流行性医院感染，主要由沙门菌属引起，致病性大肠杆菌和葡萄球菌也是常见致病菌。志贺菌属、空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌、溶组织阿米巴原虫、轮状病毒和诺瓦克病毒等引起的胃肠炎均有医院内爆发流行的报道。
（二）、病毒性肝炎：常见的医院内病毒性肝炎主要是乙型肝炎和丙型肝炎，而甲型肝炎和戊型肝炎很少见。主要的传播途径为输血或输注血制品、血液透析等。医院内丙型肝炎病毒感染与接受输血次数及输血量密切相关。
（三）、皮肤感染：医院内皮肤感染约占全部医院感染的5%左右，包括脓皮病、疥病、脓疱疮及带状疱疹等。最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，约占42%-48%，其次为铜绿假单胞菌13%，大肠杆菌8%，肠球菌属7%等。金黄色葡萄球菌造成的皮肤感染常可引起流行。约有30%的婴幼儿室工作人员的鼻咽部有金黄色葡萄球菌寄殖，亦可在医院环境中多处存在，金黄色葡萄球菌主要通过接触传播，医务人员的手对交*感染起着重要作用。
（四）、中枢神经系统感染：中枢神经系统感染常见于颅脑手术、脑脊液分流术或腰椎穿刺术后，病原菌主要为革兰阴性杆菌，约占38%，包括肠杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属也较常见，少数可为肺炎链球菌、流感杆菌、肠杆菌属、单核细胞增多性李斯特菌，偶亦可为白色念珠菌。并死率可高达35%。
六、在诊断医院感染时应该注意的问题
（一）、在诊断医院感染时,下列情况属医院感染。(1)有明显潜伏期的疾病,自入院第一天起,超过平均潜伏期后而发生的感染；(2)对无明显潜伏期的疾病,发生在入院后48小时后的感染；(3)本次感染与上次住院直接有关；(4)在原有医院感染的基础上,出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上,又培养到新的病原体；(5)新生儿在经产道时发生的感染。
（二）、但应注意下述情况不属医院内感染。(1)皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植,而没有临床症状和体征者；(2)有损伤产生的炎症反应或由非生物性(化学性或物理性)刺激而产生的炎症；(3)婴儿经胎盘而致的感染如单纯疱疹、弓形虫病、水痘、巨细胞病毒感染在出生后48小时内出现感染征象者；(4)没有症状和体征者；(5)入院前获得，入院后发病者。
[医院感染的危害]
一、增加患者的痛苦
医院感染发生率的高低与医院大小、承担任务不同及科室的不同而有差别，城市医院高于乡村医院,综合性大医院高于中小医院,教学医院高于非教学医院。医院感染对社会和患者及医院都带来很大的影响。据美国的统计表明，急诊病护理医院每年发生医院感染200万例，医院感染的直接死亡率为0.9%(败血症为4.4%)，间接死亡率为2.7%(肺炎高达10.1%)，平均每年因医院感染而死亡者超过10万人。我国的数字远高于国外。1994年全国医院感染监控网的监测资料表明,该年上半年454 511例住院患者医院感染率为9.1%，以新生儿、输血、血透的病人和老年人为高发人群。1991年11月，某县医院新生儿鼠伤寒爆发流行，发病婴儿55名，死亡23名，新生儿室内56种物品中26种中培养到鼠伤寒沙门菌。1992年9月，某市医院志贺痢疾杆菌C群十三型爆发流行，26名新生儿发病，死亡10名。1993年3月某市医院 14名新生儿柯萨奇B族病毒感染，死亡10名。1993年9、10月，某市妇幼保健院发生柯萨奇B族病毒感染新生儿44名，死亡15名。
二、经济损失
国内统计每例医院感染者平均延长住院日达8-10天，多消耗费用2000-4000圆人民币，浪费达50-100亿圆人民币/年。美国每年每年用于处理医院感染的费用超过40亿美元。
[预防和治疗]
为控制和降低医院感染的发病率，各级卫生行政部门和医务人员必须高度重视，同时需加强宣传教育，完善组织结构，制定具体防治计划，最终达到控制传染源、切断传播途径及降低医院感染发生的目的。
一、 一般措施
1、医院感染控制的组织机构 各级医院应有专职流行病学医师、公共卫生护士和化验员组成的医院感染防治小组，具体从事经常性的病历检查、化验室结果以及X线等检查；一旦发现医院感染病例，应追查传染源及传播途径，制定有效防治措施，并随时修改完善。对医院职工，包括所有的医务人员和非医务人员进行教育，使人人掌握医院感染的基本知识，以防止患者之间的交*感染，也防止患者从工作人员获得感染及工作人员自己发生医院感染。
对医院的新职工应进行全面体检，包括结核菌素试验、测定乙型肝炎病毒抗原和抗体水平。怀孕职工应避免感染风疹、乙型肝炎和巨细胞病毒，也应避免接触乙型肝炎患者的血或血制品。长期在病房工作的职工应定期进行鼻部及手部的细菌培养，如有葡萄球菌感染者，应予积极治疗，持续金黄色葡萄球菌携带者应停止在病房工作。
2、消毒灭菌 细菌污染医院环境对医院感染的发生有重要意义，因此应定期在病房环境中取样检测，并根据检出细菌的情况，采取相应措施。消毒剂和现代消毒技术的应用、废物的妥善处理及厨房、厕所卫生守则的完善等是切断医院感染传播途径的重要措施。临床最常用、最有效的灭菌方法是高压蒸汽灭菌法，环氧乙烷仅适用于不能消毒的物品，如卧具、塑料制品、橡胶制品、各种手术器械、导管、内镜等。目前医院常用的消毒剂还有乙醇、甲醛、戊二醛和碘伏等。
3、医院感染的监测 医院感染的监测是对整个医院感染的分布情况、发生率、诱发因素进行全面系统的调查分析，包括各个科室的感染率、感染部位、基础疾病及病原菌的耐药性等，从而发现问题，提出防治措施。医院感染监测网络由医院感染管理委员会成员、医务科、护理部和临床各科室参加。
医院感染管理委员会的职责 （1）制定全院的医院内感染控制规划及管理制度；（2）医院感染检测、方法监督、效果评价、发现问题、提出对策；（3）对新建设施提出卫生学标准的审定意见；（4）医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询；（5）定期召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染管理问题提出讨论制定对策；（6）发生医院感染重大事件时，应立即上报，并采取果断措施；（7）组织落实和评价全院医院感染管理知识技术的普及教育。
医院感染发病率的计算方法有两种，即：
患者（或例次）感染率（%）=[新发生感染例数（感染例次）÷同期住院人数]×100%
患者日感染率（%）=[新发生感染例数（或例次数）÷同期出院患者总住院日数]×100%
1986年，我国卫生部医政司成立了医院感染监测管理部门，对各级医院的医院感染管理工作制定了具体的要求。医院感染发病率一、二、三级医院分别≤7%、8%、10%；抗生素使用率≤50%。医院感染漏报率≤20%；使用抗生素者的药敏试验率≥70%；无菌手术切口感染率≤0.5%；医院感染病例病原体检出率>30%；医疗用品的灭菌合格率100%。
二、特殊措施
1、洗手 洗手是最简单、方便、有效的预防和减少医院感染的重要措施。应使每一名医院工作人员，尤其是医护人员认识到洗手的重要性。
2、严格掌握各种介入性诊断和治疗操作的适应证 为减少尿路感染的发生，应尽量避免导尿。进行尿培养不是导尿的指征，如有指征，应采取封闭式消毒引流系统。保留导尿管维持的时间越短越好。应用抗菌药物并不能防止尿路感染的发生。间歇性导尿（3-6小时1次）更具生理性，消除了体内异物（导尿管）所产生的不良影响，而且菌尿症或尿路感染的发生率远较放置保留导尿管者为低。放置静脉高营养输液管补液时，应戴无菌手套操作。静脉穿刺宜用较小针头，并尽可能选用外周静脉，少用股静脉。在导管接头处可用多黏菌素、新霉素或杆菌肽制成的软膏或碘伏制成的软膏封口。静脉穿刺或导管插入的部位应覆盖无菌纱布，局部皮肤可涂抹对葡萄球菌有效的莫匹罗星。尽可能不用静脉切开，只作为最后的静脉补液手段。补液期间应每日检查和清洁穿刺部位，一旦有皮肤感染或静脉炎发生应立即拔管，并对输液管、针头以及患者血液进行细菌和真菌培养。每一输液部位的维持不应超过48-72小时。
3、预防性应用抗菌药物 手术前应尽量缩短住院时间，清楚患者鼻腔中的葡萄球菌，外科医师手术操作应精细，减少组织损伤，缩小死腔、做好止血等能减少术后感染的发生。手术室内紫外线照射可减少清洁手术的感染率，空气层流可减少由空气传播的感染。经证实最重要而有效控制外科伤口感染的措施是抗菌药物的预防性应用。如经阴道子宫切除术、某些骨科手术、血管再造、胆道和结肠手术等，在即将手术前和手术后24-48小时应用抗菌药物，如头孢唑林等静脉滴注。
清除和防止可能的致病菌寄殖于口咽部为预防医院感染的重要措施。吸引器或雾化器的消毒、呼吸道治疗器械的经常更换，如吸痰瓶每12-24小时消毒1次，器官切开导管每48小时更换1次，进行呼吸道治疗措施时加强洗手和戴手套操作皆能防止外源性致病菌寄殖于口咽部。胃肠道常为内源性呼吸道寄殖菌的主要来源，尤其是各种原因引起的胃酸减少和肠道菌群失调的患者。对胃肠道出血患者停用制酸剂和H2受体阻滞剂，改用不改变胃内pH的硫糖铝，则可以防止细菌寄殖，减少医院感染的发生。近年来采用的选择性肠道去污染处理（selective decontamination of the digestive tract，SDD）[7]防止呼吸道外来细菌定植的新措施，可以降低革兰阴性杆菌所致呼吸道感染的发病率，缩短ICU患者的住院时间。对于手术后的患者应鼓励其尽早下床活动，或以止痛剂减轻伤口疼痛以免影响咳嗽和深呼吸。对有吞咽困难的重症患者，可予鼻饲进食，以防发生吸入性肺炎。
4、终末消毒 对于医院感染情况严重，从几乎所有医院感染患者中培养到相同致病菌，而且病原菌呈严重的多重耐药状况，医院感染管理委员会应采取果断的措施，将严重污染的病房暂时关闭，并进行彻底的终末消毒，待对病房环境进行全面的细菌学检测确定原有污染温暖细菌肯定已被清除后，再重新收治患者。
三、医院感染的治疗
鉴于医院感染多发生于免疫功能低下、原有严重基础疾病的患者，因此除应用有效的针对病原菌的抗菌药物外，尚应注意改善患者体质，提高机体免疫功能。如经常性应用新鲜全血、血浆、人血白蛋白、静脉用丙种球蛋白或具有提高机体免疫功能的胸腺肽等，并积极治疗原发病，并保持机体内环境的平衡与稳定，可以加强抗菌药物的治疗作用，对防治医院感染大有裨益。
[em02] | 
发表于 2006-10-14 22:36
| 
发表于 2006-10-16 17:19
| 
