[传染病] 对埃博拉出血热进行流调必须3级防护吗？ 出血热, 控制中心, 防护服, 工作人员, 埃博拉

薄冰

今年11月份，省卫计委组织省卫生监督局等单位到我们这里来进行埃博拉出血热防控工作督导检查，检查后发通报说“疾病预防控制机构：***没有按照3级防护的要求进行实战模拟演练，存在工作人员穿脱防护服不规范问题”。，


当时，我的防护是按照2014.9.3《中国疾病预防控制中心关于印发埃博拉出血热防控方案（第三版）相关技术文件的通知》（中疾控应急发【2014】331号）一文中的“附件4”—《埃博拉出血热个人防护指南（第二版）》来进行的，指南指出，流调人员个人防护“对疑似病例或确诊病例调查是个人防护参见隔离病房工作人员”，我按照隔离病房防护要求穿脱，并明确说我采用的是二级防护。


指南隔离病房工作人员防护如下：
“4、隔离病房工作人员
    4.1 防护装备：一次性工作帽、双层一次性手套、防护眼罩或防护面屏、医用防护口罩（N95及以上）、医用一次性防护服、工作鞋、一次性防水靴套。如环境中有大量体液、血液、呕吐物、排泄物，加穿防水围裙、长筒胶靴；如进行产生大量气溶胶的操作（引起咳嗽的或产生气溶胶的支气管镜检、气管内插管、气道抽吸、使用呼吸面罩进行正压通气或使用气溶胶发生式的或喷雾式治疗、织物整理等），宜佩戴全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器等。
4.2穿戴顺序：
步骤1：更换个人衣物
步骤2：一次性工作帽
步骤3：医用防护口罩（N95及以上）
步骤4：防护眼罩
步骤5：手卫生后戴一次性手套
步骤6：医用一次性防护服（如使用防护面屏，则戴在防护服外）
步骤7：工作鞋、一次性防水靴套（我们当时采用的是胶鞋）
步骤8：外层一次性手套
4.3 脱摘顺序：
步骤1：更换外层一次性手套
步骤2：一次性防水靴套（我们当时是脱胶鞋）
步骤3：医用一次性防护服（如使用防护面屏，则先行摘掉）
步骤4：外层一次性手套
步骤5：里层一次性手套消毒
步骤6：防护眼罩
步骤7：医用防护口罩（N95及以上）
步骤8：一次性工作帽
步骤9：内层一次性手套，手卫生
步骤10：换回个人衣物”


关于流调防护级别，我个人认为，对病例流调时疾控人员个人防护可2级可3级，一般情况下流调2级就可以。疾控的流调人员不同于120急救人员，120急救人员必须3级防护（明文规定见2014.8.8国家卫计委下发的《关于印发埃博拉出血热病例转运工作方案的通知》）。120急救人员在一个狭窄空间内，距离病人非常近，病人出现问题时，如呕吐、出血、腹泻时不能躲避或因为空间狭小不易躲避，而流调3人组距离病人较远，当病人咳嗽、呕吐、腹泻等时应该能躲闪。为了万全起见（谁也不愿意死），流调也可用3级防护，如若真有了病例让我去做流调，我也愿意用3级防护，但是作为执法机构的卫计委（卫生监督局）说出“***没有按照3级防护的要求进行实战模拟演练”，我不知道他们说用3级防护的依据是什么。


需要说明一点是：国家疾控的指南（2014年9月3日下发）隔离病房工作人员的防护服穿脱顺序和国家卫计委转运方案（2014年8月8日下发）120急救人员防护服穿脱顺序是不同的，我觉得我们是疾控人，最好采用疾控下发的文件，而不采用120转运的方案。

对于埃博拉病例，流调人员必须采用3级个人防护吗？有什么依据吗？

murphling

2. 中风险：直接接触患者或可能接触患者少量血液、体液、呕吐物、排泄物及其污染物品的人员，采用加强防护措施。

（1）防护对象：如对患者进行一般性诊疗工作的医务人员，近距离（1m以内）接触患者的流调人员，标本采集人员，实验室检测人员，清洁消毒人员，转运患者的医务人员。

（2）防护装备：一次性工作帽、防护眼罩或防护面屏、医用防护口罩（N95及以上）、医用一次性防护服、一次性手套、工作鞋、一次性防水靴套。

个人防护方案第二版

薄冰

中国疾病预防控制中心2014年9月3日下发《关于印发埃博拉出血热防控方案（第三版）相关技术文件的通知》其附件4为《埃博拉出血热个人防护指南（第二版）》。

《埃博拉出血热个人防护指南（第二版）》
........省略......
三、个人防护装备选用及穿脱顺序
........省略......
4、隔离病房工作人员4.1 防护装备：一次性工作帽、双层一次性手套、防护眼罩或防护面屏、医用防护口罩（N95及以上）、医用一次性防护服、工作鞋、一次性防水靴套。如环境中有大量体液、血液、呕吐物、排泄物，加穿防水围裙、长筒胶靴；如进行产生大量气溶胶的操作（引起咳嗽的或产生气溶胶的支气管镜检、气管内插管、气道抽吸、使用呼吸面罩进行正压通气或使用气溶胶发生式的或喷雾式治疗、织物整理等），宜佩戴全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器等。 （这些红色字代表采用3级防护，但是流调人员是去问询的，不是进行产生大量气溶胶的操作的，所以流调人员不采用这些装备。但是为了万全起见，流调人员也可以用）
4.2穿戴顺序：
步骤1：更换个人衣物
步骤2：一次性工作帽
步骤3：医用防护口罩（N95及以上）
步骤4：防护眼罩
步骤5：手卫生后戴一次性手套
步骤6：医用一次性防护服（如使用防护面屏，则戴在防护服外）
步骤7：工作鞋、一次性防水靴套
步骤8：外层一次性手套
4.3 脱摘顺序：
步骤1：更换外层一次性手套
步骤2：一次性防水靴套步骤
3：医用一次性防护服（如使用防护面屏，则先行摘掉）
步骤4：外层一次性手套
步骤5：里层一次性手套消毒
步骤6：防护眼罩
步骤7：医用防护口罩（N95及以上）
步骤8：一次性工作帽
步骤9：内层一次性手套，手卫生
步骤10：换回个人衣物
........省略......

7、流行病学调查人员
对密切接触者调查采取标准防护，佩戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、一次性手套。对疑似病例或确诊病例调查时个人防护参见隔离病房工作人员。（这里明确指出对两种病例流调防护参见隔离病房工作人员）

薄冰

2. 中风险：......（1）防护对象：...近距离（1m以内）接触患者的流调人员... （2）防护装备：...防护眼罩或防护面屏...
murphling 发表于 2014-11-27 09:18

近距离（1m以内）流调人员是中风险，实践中我们常采用一个人问一个人记录的方法，问的人距离患者近一些，但要超过1米，记录的人距离病人更远，一般在5米左右（保持能听见听清楚）。如果病人危重声音细小像蚊子一样，就应该靠近病人了，但是实际工作中我没有遇到过，估计以后会有，应该慎重对待。

防护装备用“防护眼罩或防护面屏”，什么是“防护面屏”我不太清楚，我们3级防护用的是全面罩。防护面屏是不是指敞口那种啊？我看电视上好多人用敞口的，脸部没有密封起来，我认为这种防护级别是2级。

薄冰

穿脱防护服时要细致一些，省卫生监督局检查我们时，我一边讲解一边穿脱，下面我将我当时的做法说一说，大家看看有什么不合适的地方啊。


（流调至少两个人，穿脱要有同伴监督。）
（穿防护服在清洁区：）
1：更换个人衣物（脱掉自己最外层衣物，换上工作服，工作服采用无帽子分体的一次性服装，不可以用白大衣代替，因为穿防护后白大衣会于囊着）
2：一次性工作帽（把头发全盖住，不要外露）
3：N95医用防护口罩（在装应急箱前要检查适合性。戴时先将上面的一根带子放在头顶最高处戴好，再将下面的一根带子戴在耳下，吹气检查气密性，一定用双手检查，也可以吸气检查。注意如果戴两层口罩，N95必须在最里面而不能在外面。口罩鼻夹要用双手指按压而不能用单手捏。）
4：防护眼罩（戴前检查是否损坏、接口漏气，要用边缘有磨合接口的那种，不要用无密封条的那种防护眼镜）
5：手卫生后戴一次性手套（手套大小号在装箱前检查。6步洗手法，打开手套袋子，检查手套有无破损漏气，抖开手套灌点风，捏住开口，看是否鼓起，注意不要抖开手套折叠的部位，因为戴手套时另一只手的手指要插入这个部位）
6：医用一次性防护服（大小号检查在装箱前已做，选择合适的。检查是否破损，然后提住两个袖口、帽子、腰部，手腕尽量不低于腰部，防治触地，当时我低于腰部了，手腕到大腿部了，但防护服没有触地，穿上防护服，拉上拉练，粘好门襟，小腿处要注意舒展平整，做下蹲伸臂舒展动作。注意第一层手套不要压住防护服。）
7：穿胶鞋（穿长筒胶鞋）
8：外层一次性手套（这层手套要压住防护服，有时手套小不易压住，可将胳膊向防护服里面囤，使袖口到手背指跟部位，手套就可以压住防护服了，再整理到正常位置。实在压不住就用胶带粘）
（穿戴完后，自己检查，并且让同伴检查全身穿戴，漏气的地方比如手腕、门襟等处要用胶带粘。）
（穿戴成功。）


（脱防护服在半污染区）
1：更换外层一次性手套（注意是更换手套，不要省掉这一步骤。脱手套时一只手从另一只手套边缘脱掉大概一半时，注意不要触到手套边的内沿，用已脱了一半的手脱掉另一手的外层手套，捏住。已经脱掉一层手套的手捏着另一手已经脱了一半的手套的内层，脱下来，两只手套放入不可回收医疗废物袋。再戴一层手套。注意更换手套后，两层手套都不可以压着防护服。）
2：一次性防水靴套（我们当时是脱胶鞋，放入可回收医疗废物袋）
3：医用一次性防护服（头及上身后仰，肩膀上耸，让帽子、肩膀处防护服自然掉下，双手慢慢往下卷防护服，不要太快，我们当时穿的防护服脚腕处是有松紧带，卷起的防护服本来成了一个箍，省监督局又嫌我们太慢，我脱得快了点，差点将袜子蹭掉。脱下后放入不可回收医疗废物袋）
4：外层一次性手套（同步骤1）
5：里层一次性手套消毒（注意是“消毒”，我们采用快速手消毒剂，6步洗手法）
6：防护眼罩（这个好摘，摘下放入可回收医疗废物袋）
7：医用防护口罩（N95及以上）（先摘下面的那根带子，摘得时候将绳子蹦紧点，可两只手，这样口罩不会乱动，再摘头上面那跟绳子，我还是用两只手，绷点力，口罩不会晃动。注意不要触碰口罩污染面，如果触碰立即消毒。口罩放入不可回收袋。）
8：一次性工作帽（如何摘帽子，我一直没有搞懂。平常，我摘帽子是双手从耳朵部位插入，向上卷，但是这次操作我还戴着一层手套，我当时就用一手捏着头顶处将帽子摘了下来，也不知道对不对。摘下的帽子放入不可回收袋）
9：内层一次性手套，手卫生（脱手套后，我还是采用快速手消毒剂消毒，6步洗手法。手套放不可回收袋。）
10：换回个人衣物”（脱掉一次性工作服，放入不可回收袋，到清洁区，穿自己的衣服）
（整个脱的过程中，我们可以随时洗手消毒，国家指南要求的两次洗手我们必须洗，其他时候我们也可以洗。）

（以上只是穿脱演示，没有涉及流调材料的存放，因为省监督局没问，我也就没有说没有做。）

省卫生监督局的通报说穿脱不规范，除去脱防护服时差点带下袜子外，我不知道其他地方说的或做得有误，大家帮忙分析分析啊！