两种不同的 肺结核病归口管理模式评价
杭州市疾控中心结防所
吴琍敏 王乐 陆敏 罗军 扈中琴 王珂 王勐
杭州市是省会城市，有13个区、县（市），其中城区6个，县（市、区）7个。医学院附属医院、省、市级医院集中在城区。自2002年起实施结核病控制项目，实行分散发现，定点诊治，归口管理。不同情况，采用不同的归口管理模式。
城区因疾控中心无结核病门诊，结核病临床检查确诊、治疗由指定的1家省级医院、3家市级定点医院结核科负责，管理由疾控中心及乡镇、社区卫生服务中心负责，即采用的是结核病临床诊治和管理分开的模式（简称城区模式）；县（市、区）疾控中心有结防所和结核病门诊，既负责临床检查确诊治疗又负责管理，即采用诊治和管理一体化模式（简称县市模式）。
资料与方法
杭州市2002-2007年所辖13个区、县项目报表，结核病归口管理现场调查资料，各类登记本及日常督导记录。
分析采用SAS9.0 统计软件。
结果
1、肺结核报告情况：城区和县医疗机构肺结核报告率逐年提高，见表1、表2。
表1、杭州市城区2002-2007年结核病报告抽查情况
表2 杭州市县（市）2002-2007年结核病报告抽查情况
3、病例登记情况：肺结核新登记病例逐年增加，病人发现水平显著提高，见表5、表6。两种模式新登率、涂阳与新涂阳登记率上升速度城区高于县（市）（P﹤0.05）。而方差分析P﹥0.05。
4、涂阳肺结核治疗转归情况：涂阳肺结核治愈率逐年提高，见表7-表8。两种模式初、复治治愈率无统计学差异（P﹥0.05）；初治、复治治愈率上升速度县（市）高于城区，有统计学差异（P﹤0.05）。
讨论
每年年初召开县级及以上疾控中心与医院例会，布置医疗机构结核病控制任务，并把任务指标纳入医院综合目标考核。
对不同模式，采用分层督导方式：
(1)对所有医学院校附属医院、省、市医疗机构的报告和转诊工作除了由所属区疾控中心管理外，市疾控中心每年至少2次与区疾控中心联合督导，每次督导覆盖面100%。发现问题提出整改意见并全市通报，督促落实。
(2) 区、县（市）级和乡镇医院由区、县疾控中心每年不少于2次督导，市疾控中心对每区、县各类医院每年2次抽查。
每次督导均进行结核病防治知识考试。
在实验室、放射科与临床医师间有可能出现衔接上的漏洞，规定把阳性检查结果报告单直接交医师报告；有条件设立医院内信息网的，将放射科结核病诊断信息和实验室痰菌检验信息与保健科联网，使保健科实时掌握相关信息，便于自查，严防漏报。
加大痰检质控的力度，凡做痰涂片检查的检验人员每年通过培训、考试持证上岗，将所有单位（包括定点和非定点结核病诊治医疗单位）结核病实验室纳入实验室质量保证体系（EQA），每年2次室间质控，结果全市通报。
给予报病和转诊奖励，每年对结核病防治工作先进医疗单位进行表彰。
从表1显示无论是城区还是县（市）医疗机构2007年报告率和转诊率都达到98%以上。全市抽查肺结核病例报告率从2002年的91.41%上升到2007年的99.69%。转诊率从88.31%提高到99.97%。两种模式的病人转诊率、转诊到位率均呈现上升趋势（P<0.05），上升速度城区高于县（市）（P<0.05），可能与城区督导力度大有关。
4家定点医院均面向全省，乃至附近其他省市的患者，以临床诊治为主，病人多，工作量大，报告和登记本的登记易忽略，不够及时、完整、准确，尤其是报告地址和通讯不详，给后续治疗督导、访视管理带来困难。
因此市疾控中心结防所对城区定点医院督导重点在报告、登记质量，免费查治政策的落实，降低病人费用，标准方案的使用等。要求医院将病人复诊的信息以复报卡形式报告所属区疾控中心。
对负责管理的区疾控中心督导重点为提高DOTS质量。落实病人治疗管理，督促病人规律服药，按时复诊。
县（市）模式 县（市）模式的报告、登记、执行统一方案相对较好，但同样有误诊、漏报、漏登等情况。
对县（市）模式的督导重点是提高诊断质量，杜绝漏登，加强DOTS质量控制。
2002年-2007年城区和县（市）转诊到位率、新登率、新登涂阳率、新涂阳率指标均呈现上升趋势（P<0.05），尤其在2004年实行网报后，无论是病人转诊到位率，还是新涂阳登记率均比往年明显提高[3],与网报前对比有显著统计学差异（P<0.05），上升速度城区高于县（市）（P<0.05）。病人发现率明显提高。
把结核病管理纳入公共卫生初级卫生保健目标考核，乡镇卫生院（社区）作为病人治疗管理主体，具体执行病人追踪制度和病人化疗督导管理制度。
由上而下层层督导，每年至少2次全面督导，每次督导深入到病人。
督导结果全市通报。
每季反馈全市疫情和项目进展情况，评价防治措施的实施效果，在此基础上改进防治措施。逐步健全了以结防结构、医疗单位及卫生服务中心为体系的结核病防治网络。
做到有组织、有经费、有方案、有督导、有考核、有整改、有奖惩。
城区由于诊治和管理分开，且人口流动性较县（市）大，一个病人到2个定点医院就诊情况多，需要协调沟通的环节多，在管理上难度比县（市）大。
目前的专报系统尚不能整合同一例病人的信息。
因此，2005年起，继全国结核病信息管理系统运行后，杭州市创建了结核病管理地理信息系统，定点医院和结防门诊将病人诊治信息录入全国专报系统，疾控管理人员将病人信息导入杭州地理信息系统，乡镇（社区）督导管理员通过信息系统浏览掌握所辖病人信息，同时将病人转诊到位、服药、密切接触者筛查、督导记录等信息录入杭州市结核病管理地理信息系统。
上一级结防机构对下一级的病人追踪到位、筛查、服药等系统管理情况能随时上网查看，有利于掌握病人的诊断、治疗管理、转归情况，督促管理。随着信息化管理不断完善，两种模式的管理效率均不断提高，从表7、表8显示2002年-2007年城区和县（市）初治涂阳肺结核治愈率、复治涂阳治愈率两种模式治愈率无统计学差异。但初治治愈率上升速度县（市）高于城区。
5、虽然定点医院在临床医疗上与疾控中心门诊比有明显的优势，但两种模式初治治愈率无显著性差异。复治涂阳治愈率都偏低，而且城区低于县市，提示结核病的治疗管理对治疗效果的影响及其重要，尤其是与病人症状好转后能否坚持完成全疗程相关。
另外，可能由于复治病例中包含有耐药和耐多药病人，治疗难度大，且目标考核强调新涂阳治愈率，因此把主要精力集中在初治病例管理，而对复治病例，特别是耐多药病例的治疗管理不够到位，这将会有耐多药病例，甚至超级耐多药结核病增多的危险，必须引起高度重视，应建立专门的耐药结核病的发现、报告、登记、管理、监测系统
谢 谢！
以上从结核病临床治疗中心下载的08年新疆结核病会议课件
| 
发表于 2008-10-28 16:18
| 