首都医科大学附属北京胸科医院高微微教授
结核潜伏感染要不要预防（即治疗管理）,长期以来不仅是广大医务工作者一直关心的热点,也是懂得一些结核病知识的老百姓关心的问题。因为得不到最满意的答案和专家的一致共识,所以一直是我国目前存在的一个有实际意义的并且有争议客观存在的话题。本人从结核病临床诊治经验里谈一谈结核潜伏感染管理的个人的观点和粗浅认识。
首先本人认为世卫组织提到"终止结核病战略"在目前看来应该是一个较长时间的持久战!是一个伟大而遥远的梦想。以往经验证明消灭和控制结核病谈何容易,在全世界范围内由于曾盲目和乐观估计结核病的形势,放松了对结核病的警惕性,曾一度提出:"治有药物,防有办法"口号,时至今日已过去了近20年,今天我们面临的结核病治与防的困惑少了吗?耐药结核病问题反倒加重了。以往我们公认在结核病问题上已吃过大亏了,并领教过了结核病卷土重来的惨状。难道这个经验教训不够深刻吗!现在谈"终止结核病"是否提早了点!当然人要有梦想,要实现这个伟大和神圣的梦想目标,需要付出许多艰辛的努力,甚至是几代人的努力。我们只有朝着这一伟大的目标脚踏实地奋斗着,要有愚公移山的那种精神,才能在不远的将来看到战胜结核病的胜利曙光。否则,"终止结核病战略"又是一句不切实际的空话。实际现阶段为控制结核病战略,待有产生新的有效的控制结核病疫苗广泛应用后,才可能谈及"终止结核病战略"。
一、结核潜伏感染有必要筛查吗?什么人群需要筛查?
结核病的发病多为漫长而又隐蔽的一个过程,在这个过程中人的抵抗力的强弱起着关键性作用。从结核潜伏感染到结核病的患病,可以很快,也可以很慢,甚至终身为潜伏感染者,而非患病。目前根据结核菌的四种菌群的假说理论和生物学特性,认为感染结核、终生结核。曾有估算全球有61亿人口,有20亿感染结核。而发病者,仅仅为少数人,占被感染者的5%~10%。
那么,有一组看不见而庞大的结核潜伏感染人群,有必要全部筛查吗?且不谈筛查指标的可靠性问题,筛查后的结果,是服药预防吗?服药预防的在我国某地区学校4年保护率为74.8%,还能预防保护持续多久?至今没有科学数据的答案。在一个结核病的高感染率国家,仅此一次的预防,能使终身受益吗?这是我们大家所关心的实际问题。从临床所见,有预防失败的,而更多的是在患有特殊基础疾病,长期应用了免疫抑制剂,导致没有预防而出现严重的结核病,甚至结脑死亡。
站在临床医生的角度思考,有些特殊疾病合并结核潜伏感染,应用免疫抑制剂,必须预防。因此对待特殊疾病,有必要筛查结核潜伏感染。而非特殊人群的筛查,应根据当地的具体情况而定。比如:糖尿病和营养不良疾病,均可致人体的免疫力降低,如果这种患者在一个相对"干净"环境中,即结核病感染率低的地方,可能不需要预防,否则可能有必要预防。又如:学生、士兵、农民工或监狱等集体生活者,一旦有活动性肺结核患者,则容易导致结核病小范围的爆发流行。因此,过集体生活者应筛查活动性肺结核及结核感染者,必要时对密接者采取预防措施。
总之,结核潜伏感染,在特定的高风险人群,有必要筛查和预防。以减少重症结核病的发病率。在密接者则要具体分析,如医务人员（呼吸科医护人员）,他们的职业是一生都要不断地接触传染性肺结核患者（传染源）,他们预防了这次,下次仍有被结核菌再次感染的可能性,难道再预防吗?……何时能管终生?除非像预防天花接种牛痘有终身免疫。我们现在缺乏这种疫苗。因此,对待医务工作者,只能每年健康体检,发现结核病及时治疗,因而对这组医院工作者的特殊人群结核潜伏感染者预防服药值得探讨。本人觉得这组特殊人群预防结核的潜伏感染最好放在退休之后,因为离开了高风险的环境,再感染的可能性较小,且随着年龄增加,抵抗力降低,潜伏结核在老年后则容易患病,预防似乎有其必要性。但目前确实缺乏科学依据。
二、结核潜伏感染的高危人群每年应该体检
结核潜伏感染的高危人群每年应该重点体检和随访,虽然他们当中已有部分结核潜伏感染者已抗结核预防,应与没有预防者作对照研究,目的以观察预防后的有效性、持续性（即保护时间）以及患病后的病情程度,以便指导将来应对策略。但是对已预防过的结核潜伏感染者对新的再次的结核感染或预防失败目前尚没有考核的标准（即无法区分再感染还是预防失败）。在菌阴结核病用目前的常用检测方法PPD皮试或γ-干扰素的检测是不能判定预防效果和再感染的。这需要对结核感染与患病有更进一步深入研究,用什么样更合适的方法,才能检测或判断预防失败和成功,需要不断地和长时间的探索研究才能获得答案。目前的抗结核药物不可能对结核菌"赶尽杀绝",总有持留菌,况且我们用很少品种的抗结核药联合去做预防性治疗,其目的,只能使我们体内细菌的载量降低,从而使人的抵抗力暂时占上风。全部消灭掉潜伏在我们体内的结核菌不太可能。如果不从现在抓起,我们目光将是滞后的。从现在做起不晚。至少观察到潜伏感染预防后的患病现象,再透过现象研究本质。可采用的方法:患病是终点,PPD和γ-干扰素复检无实际意义,需要不断探索和筛选新的判断指标,可随访20~30年甚至终生,或许可能得到答案。
三、结核潜伏感染预防服药的适应症
结核潜伏感染的预防服药的适应症应小规模地分层逐渐稳步的进行。比如:先在特定的高风险人群,如HIV感染人群和长期使用免疫抑制药的人群,再从糖尿病血糖控制不理想人群和矽肺患者或密接者等阶梯式稳步扩展,还要兼顾该周围环境因素等等,期间必须进行阶段性评估很重要。对药物引发不良事件予以客观性评估该项目方案的可行性。将有利于长远的发展并及时停止不必要的投入负担。
四、结核潜伏感染预防药品、方案的选择和监测
结核潜伏感染预防药品、方案的选择也要根据患者的具体病情等分层预防,如长期应用免疫抑制剂患者,预防方案要强于非基础疾病者,且疗程也要适当延长。如:结缔组织疾病,类风湿性关节炎和肾病综合征等长期应用激素和其它免疫抑制剂者,此类患者需要不断定期复查,综合医院是初诊肺结核的第一站,而长期应用免疫抑制剂患者如果没有有效的个人防护,就有可能与该院的就诊的排菌肺结核或高风险环境有不断接触,所以根据此类疾病的特殊性必要时抗结核预防性治疗需要应用略强的方案,可选较安全的2~3种结核药（HRE）,预防治疗时间易延长至少1年为宜。对无基础疾病者的预防,针对我国是耐药大国,单用药应该尽可能避免,两种组合药相对比较安全。如:异烟肼和利福喷丁或HR。用前应筛查有无活动性结核病、肝炎及血液病等,否则,盲目的用药会给患者带来麻烦。其中活动性结核病的结核菌数量大,即细菌的载量大,抗结核治疗联合不足,治疗效果要受到影响,则会导致预后不良的结果。再治疗的药物（HR）敏感性将会受到担忧。因此,还要监测预防性治疗后,一旦发病要考虑HR的敏感性问题。当然还要除外原发HR耐药患者,这的确很难,但几率会小。因此,有耐多药和广泛耐药肺结核密接者预防性治疗应慎重。
五、公民健康档案的建立内容探讨
公民的健康档案,最好有每年胸部的健康检查,可发现早期的肺结核和肺癌等。早期结核患者多无症状,多为菌阴肺结核。在没有等到有症状时而提前发现,是一个利国利己的好方法。有医保和新农合的均应率先开展。这种投入产出比的效应,比坐等有症状后再查出的要花费少得多,传染性也要少得多。卫生行政部门或从事预防医学者应该对此调查研究,权衡利弊,计算一下哪一种对国家和对老百姓的投入产出比的效益更合算的策略。
以上是本人针对我国国情,非解读WHO有关结核潜伏感染的管理内容,纯属为本人临床经验之谈,仅供参考!多有不妥之处,欢迎指导!
来源：临床肺科杂志.2015,20(11):1941-1942 |
发表于 2016-4-13 11:20
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