2001020831

以下是引用greensunli在2007-10-13 23:45:54的发言： 祖述宪教授出于对广大恐狂患者的同情，已经在自己的博客，开辟了狂犬病专业讲系列，希望广大负责的医师和恐友，去看看狂犬病真正的客观知识。[em08]

我不认同某位专家的研究成果就是客观知识。是不是客观的只能由实践来检验，这也是楼主自己也相信的理论。虽然我也相信楼主说的“十日理论”，也相信它具有权威性（既然是WHO提倡的），但是这个世界就是有些个例，有些奇迹，是用现在任何科学理论都无法解释的，你说是不是呢？所以，客观只是一个相对概念，不可能100%适用。按照统计学的标准，能达到95%的可信度已经算是可信了。所以说，在中国能不能使用“十日理论”来处理狗伤案例，其产生的社会效益和经济效益都是个未知数，即使能解决那部分恐犬病的人的心理问题，也可能给令一部分人的心理伤害。理论只是理论，永远上升不到客观的程度。这个问题，还是有待中国专家们去研究，去调查，去讨论，希望最后也能纳入《传染病防治法》。

老实说看到你的那些言辞，感觉你只是在为一部分人找解决问题的办法，看到你的言辞的医师心理都不会舒服（虽然我不是医师，但我是做这计免的，我今年刚刚考完证），因为你说我们医师大部分不负责任。到底医师负不负责任我就不说了。从你的介绍中可以看出你是一位很有学识的人，看到你们的讨论我都觉得学到很多知识。你的这个帖可以说是我成为这个论坛的一员来比较精彩的一帖。希望你以后能多发些这样的帖子，让大家都能参与讨论，共同提升。

真是很精彩！！！只是希望在言辞不要太针对在这一线工作的同僚们，毕竟大家都在努力工作，不仅仅为自己！！！谢谢！！！

2001020831

回greensunli的话：

谢谢你这么快又这么爽快的给我些好意见，你说的那个狂犬病吧我有空会经常去看看的。针对你的一些说话我有不同的看法，我是依据我的工作经历及生活背景来说的，说的不对，请提出宝贵意见。

1，我记得你对”风平浪静“说过“像你这样负责任的医师已经很少了”，据我对“很少”的理解，就是大部分不负责任了。如果我理解错了，请你指正。告诉你一件事实，我处理过不少犬伤者，但是我没经过任何的狂犬病处理培训，你说如果犬伤者出了事，谁会背黑锅呢？呵呵！不是我不想培训，我天天都在想医院可以给自己多点的培训机会，但是，上次有个关于狂犬病处理的培训，报名的是我们计免科的主任和他的亲信，而没其他人报名，看到这种情况自己有想法也不能说了。做事的是我们培训确是主任，你说这怎么解释呢？呵呵！这就是实际！我想在全国其他很多地方也有这种情况。

2，既然没能培训都让我们去做相关业务，那我们不可能不给自己留后路吧。所以我们就得按《规范》做了，犬伤者来了应该打疫苗的绝不会建议他不打。这对我们刚出道的后生来说，是必须的防身之道。你也有过相同经历吧？

3，对祖述宗教授我之前不了解，如果我的言辞对他有什么冒犯，我在这里表示抱歉。但是，只因为我是学医的，我才相信没有绝对的客观。客观也是相对来说的。

4，who的理论我不敢怀疑，因为我没那种能力来怀疑它。我说过我相信他是权威的，在看此贴之前我还不知道“十日理论”，但是看此贴之后不久，我妈说她又被家里的猫抓伤了，而且流血了。距她上次抓伤打疫苗差不多一年了，我的第一反应就是让她去打疫苗。但是后来我想起了楼主提的“十日理论”，我就跟我妈说如果抓伤你的那只猫十天后都没事就可以不打了。如果不是对who的信任我会这么做吗？那是我妈！！！

5，也许你不理解我说的“解决了一部分人的问题，又给另一部分人带来问题”，我是这样设想的如果一个打工者，被一个流浪狗咬伤或抓伤，他来我们防疫科问要不要打疫苗，按照十日理论跟他说，要他观察那狗十日，他会跟你说那狗伤他后就离开了，又是在街上怎么观察啊？这种情况你能不帮他打疫苗吗？这种情况在我们这里可不少，如果不帮他打疫苗，难道还坚持让他去查那只狗的行踪吗？想想他是月薪几百的打工者，一天工作十几小时，哪还有时间去观察那只可恶的伤人犬呢？还不如发两百多块钱买个心理安定！

6，中国国情怎样我不大清楚，但是中国穷人多文盲也多，文化水平总体不高，认知能力也不高。我们这里好多犬伤者都是缺少文化农民，或者是农民的子女。对犬伤者的按照《规范》处理他们都是有所了解了，也可以说他们认为像以前那样处理就不会有事了，因为周围的人都是这样处理的，现在都还好好的。抱着这种想法的人你跟他谈“十日理论”能通吗？

7，我同意你说的“十日理论能解决旧伤者的心理恐慌”的说法，但“十日理论”在中国流行开来，那是需要很长时间的。等到中国人的文化观念都能全新接受新理论的那一天吧。

这次就说这些了，如有什么不对的地方尽管提出，因为这是我学习的机会哦！还有那个犬伤者吧能发个链接过来吗？谢谢！！！

2001020831

回greensunlight:

抱歉！叫错了你的名字，但你头像左边确实是greensunli！呵呵！

谢谢你的建议，我知道了我对我妈妈的情况的处理过于轻率了，当时我可能有些侥幸心理，认为是自家的猫，而且妈妈也接种过疫苗了。还好现在我家的猫还健在。

我刚刚去看了下百度狂犬病吧，真是佩服你啊，跟人家说“100%安全”，这不是一般的医师敢保证的。你看了，辽宁成大疫苗公司那个帖吧，我看你一定被气歪了，他既然建议一个13年前被自家狗牙齿划伤的人去打高品质的疫苗。看过十日观察法的处理流程，看起来不难，但是操作起来就有点问题了。我们这里一般都是一次性就要求患者把五针的钱一起交了，日后不可能再退钱，应该说整体东莞差不多都是这样做的吧。所以，就算知道伤人犬是健康的，第四第五针还是会给患者接种。你说你不是医师，我想问一下你是做什么的呢？如果不是在防疫部门做事的话，你也许对这种部门的运作不大清楚吧。我们的做法都是这样的，“宁可错杀一千，不可放过一个”，也许这是我们基层的做法，上级部分不会这样做因为他们只管下文件。中国的法律法规是为了维护大部分人的利益，制定这些法律法规的专家学者们，考虑的是大部分人直接的切身利益，如人身、财产安全，人身自由等等，他们不可能考虑周全到这些法律的实施对某个人或者某部分人产生的情感困扰。《犬伤处理规范》也是如此，它是为了保障广大犬伤者的人身安全而制定的，广大医师也是这样做的。虽然这样做传播着这样一种信息，健康犬也带病毒，潜伏期可以很长，这给某些犬伤者带来很大思想负担，但也给很多犬伤者带来了身体和心理的健康！至于“十日观察法”是不是比现在的处理规范更适用，我就不说了，因为这不是我们能够说得清楚了。

我想我国的国家级狂犬病专家考虑过这个问题，在不在中国推行“十日观察法”，他们肯定会作出非常慎重的考虑。各级cdc的领导及工作人员都是有文化有素质的，都经过很多培训，你说为什么要对他们培训呢？我想你也明白，而培训的教材都是依据国家有关法律法规制作成的，做医师就得遵守法律法规！要不一旦出事，没人救得了你！

也许我说的有些不靠谱，我只是想说，基层完全依赖上级，我们有事他们罩着我们，只要我们没违反规程。换句话说“上级的嘴基层的腿”，我们只有执行权没有发言权。你说政府做错了，政府导向不正确，我无异议。因为在自我能力提升方面我觉得政府确实对我没多大作用，完全靠自己学习，自我更新。学有所用，虽然我现在学到了“十日观察法”，但我还是按照原来的方法做，因为饿哦是在这里学到的，而不是在上级的培训课程上学到的。

不好意思，今天说的有点乱，因为有点困了，要睡了。希望你的努力会受到一定的效果，我会经常去百度狂犬病吧看看，但是我不会用十日观察法跟人家解说。

祝你好运！

2001020831

以下是引用风平浪静在2007-9-10 1:54:54的发言：

WHO规定：如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 （摘自：狂犬病培训教材（中国CDC），详见：http://www.cdcman.com/bbs/dispbbs.asp?boardID=35&ID=7010&page=2）

根据个人理解，在中国国内不提倡使用这个条款是有据可依的，主要有以下几个方面：

第一、事实已经证明“健康带毒犬”是存在的（广东、山东等地曾做过这方面的研究），部分地区高达17％，故被动物咬伤后，在没有确切证据证明该动物没有感染狂犬病毒之前，应该马上进行伤口冲洗、消毒以及疫苗接种（3级暴露要同时进行被动免疫）。在现实中是否存在“健康带毒犬”咬伤人后，人死犬不死呢？这还是一个有待研究的课题，但是存在这样的可能性，鉴于狂犬病是致死性疾病，即使是万分之一的发病几率，我们也不能麻痹大意。众所周知，如果是感染狂犬病毒后，在潜伏期内，只打3针是不足以产生足够的抗体中和伤口周围部位病毒的，也就是说，打三针不能真正起到一个感染后的免疫治疗效果，而仅仅起到一个预防作用而已。换一句话说，这三针预防的不是本次暴露，而是针对将来的暴露作准备，在暴露后仅打两针即可快速产生足够的狂犬病毒中和抗体，为机体提供保护。如果通过观察动物（仅指犬和猫）10天是否死亡来确定患者免疫三针后是否进行继续接种疫苗的话，万一失败（尽管几率很小），后果将是不堪设想的。这个方面，由于缺乏有力的科学数据支持，仍存在着学术上的争议！

第二、在我国狂犬病疫情一直不断，是一个典型的高发疫区，特别是近年来，狂犬病死亡人数不断在上升，已经成为我国传染病死亡人数最多的疾病，其死亡人数之高、病死率之高（几乎100％）是令人不寒而栗的。而在广大的农村地区，饲养犬只非常普遍，在日常生活接触中，被犬只抓伤、咬伤的也很普遍。如果本次暴露能够全程接种疫苗，可以提供对机体大概半年左右的保护时间，一年后加强一针，抗体可以长期维持高滴度水平（10年左右），即使再次暴露，体内的抗体可以对机体提供足够的保护力。对于个体而言，暴露后要么就发病，要么就不发病，即使发病的几率比不发病的几率小的多，但是由于发病的后果是死亡（几乎100％），我们应该强调：1％的发病机会比99％的不发病机会更值得重视。同时，不得不承认一点的就是，很多群众缺乏对狂犬病的基本认识，这方面需要加大力度进行宣传。

第三、在现实生活中，咬伤人的动物很大一部分是别家人养的犬或流浪犬，除非是进行学术研究，否则很难做到“观察10天”的规定。举个例子来说，我们区一个月被动物咬伤的患者大概是500～700人左右，大概有30％～50％是别人家养的犬或者路边的流浪犬咬伤啊，伤人动物往往是咬伤人之后离开，根本无法对它们一一观察。即使是自己家养的动物，要真正实行“观察10天”的规定也不容易，因为群众缺乏专业的知识，根本无法识别动物的狂躁是由于疾病引起的还是由于被主人隔离后、享受的“待遇”跟以前有着天壤之别，故而引起烦躁不安等等表现（这个标准不容易把握，即使是专业的医生有时也无法100％区分，何况是普通的群众呢？）。在不能对伤人动物进行准确观察的情况下，全程注射疫苗是非常有必要的，如果能对伤人动物进行观察那就更好了（双保险），这样患上狂犬病的几率就微乎其微了！

第四、根据日常接待的犬伤患者咨询，他们往往存在着两种截然不同的极端态度，有的犬伤患者对于被犬咬伤完全不放在心上，对于打疫苗他们往往表现得不屑一顾，任凭医生如何耐心解释，他们就是听不进去，如果不是家人的再三劝说，要想他们主动来接种疫苗非常困难。对于这部分群众，我们只能耐心劝说，做好解释工作。而另一个极端就是，很大一部分犬伤患者由于对狂犬病的过分恐惧背负上太多不必要的心理负担，这部分群众除了要按规程接种疫苗之外，还得耐心解释，减轻患者的心理负担。我们作为一个专业的医生，不仅仅要对患者进行身体上的治疗，更应该对其进行必要的心理疏导，避免由于过分的焦虑、恐惧引起其他疾病（例如狂犬病臆症、心理障碍等等）。对于这部分群众，全程注射疫苗（配合耐心的解释工作）往往能给他们建立起一个信心，解除不必要的心理负担。

这些仅仅是个人的理解，如果说得不对或不全的地方，请大家多多批评指正。

我觉得风平浪静的见解很正确，举用中国CDC培训教材的例子很有说服力。从上面可以看出，中国并不是不认同十日观察法，只是不提倡而已，因为上面说的十分清楚，而且也考虑到了两种极端的人群作比较，显然卫生部考虑事情还是很周到的。难道楼主还要质疑吗？非要在中国推行十日观察法你才满意？

没有那一个政府的做法可以100%博得群众满意的，有社会责任感的话就请支持政府的，因为政府永远是为大多数人着想的。

2001020831

回楼上，我像你一样相信十日观察法。也许像你说的那样在这里争论这个问题没什么意义，楼主的目的良好，我也支持他，我也希望了解了十日观察法的恐友都能放下心里的重担。可能是我这人好辩，如果不是楼主给我长篇大论的讲道理，我可能还不会跟他争论呢，也许你没看到他对我说的话吧，每次都有几大条，可能就是这样激起我的争论欲了!呵呵！谢谢提醒！

老实说，现在不仅我们这里争论激烈，在学术上也有很多不同的观点，不说是老百姓，就是我们疾控人员有时候都不知道信谁好。基层的工作人员培训学习机会少，产生误区也是在所难免的。