结核病死亡原因＼中断治疗原因调查表 结核病, 调查表, 死亡, 治疗

淡泊人生

我们想开展结核病人中断治疗原因和死亡原因调查分析，所以想要相关的调查表或资料，请各位给予多指导，如果有相关调查表格或资料，请发一些给我们．

快乐的人

肺结核病人中断化疗原因调查

一、 一般资料

姓名： 性别： 年龄： 职业：

地址：

二、 临床资料

1、主诉：

2、诊断：

3、接受治疗时间： 治疗方案：

4、未次取药情况：

三、调查结果：

1、症状减轻或消失，自认为无需继续治疗。 （ ）

2、服药反应重，无法坚持治疗。 （ ）

3、病情加重或出现严重并为症，失去治疗信心。 （ ）

4、经济困难。 （ ）

5、医生未告知复诊时间。 （ ）

6、其他原因。 （ ）

调查人： 调查时间： 年 月 日

快乐的人

同行，你先看看，这是我从其它兄弟单位借鉴来用的，是用来做中断结案小结的。