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艾滋病与伦理学

来源：<流行病学>  
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伦理学是研究人与人及人与社会之间各种行为、关系及伦理规范的一门科学，而且艾滋病与伦理学则主要是研究在艾滋病的预防、治疗及控制的过程中，所牵涉的各种正常伦理关系及医务人员应遵循的基本的伦理学原则。它涉及的核心是病人(感染者)与医务人员及病人与社会之间的一种权利、义务和责任关系。随着其研究的深入及有效的社会舆论，法律和保障体系的健全及社会全体成员素质的提高。艾滋病的预防及控制定会受到更好的效果。


　　　　　　　　　　          中国处在十字路口


   艾滋病和艾滋病毒的感染，也许是历史上第一个可以称得上的全球流行病。过去的瘟疫，不管是欧洲的“黑死病”还是亚洲的“虎列拉”，毕竟都是地域性的。即使是暴发的流行性感冒也是来得快、去得早。古今中外没有一种疾病像艾滋病那样，短短几年间，席卷全球，冲破洲界和国界。冲决一切民族、种族和社会、政治、文化、宗教和意识形态的藩篱，留下一片恐惧、恐慌、痛苦和死亡。


   艾滋病的初期传播主要通过同性恋者、静脉毒品注射者、海地人、血友病人，即4Ｈ：


Homosexal同性恋、Heroin海洛因、Haitian海地人、Hemophilia血友病。而21century的HIV感染者将越来越以性传播为主。别国如此，中国亦不例外。


   要战胜艾滋病，当然需要基础医学、临床医学和公共卫生共同努力，但仅仅拥有高超的医学基础知识和临床技能是远远不够的，其具有突出的生物－心理－社会性质。尤其关键的是要有一项有效的而且合乎伦理的政策，而伦理学是政策、行动的基础。政策的制订必须考虑种种人的价值，社会的、经济的、政治的、文化的价值。而伦理学将决定在决策中何种价值处于优先地位、它们之间的关系和排列顺序。这对于艾滋病的预防、治疗及控制都具有指导意义。


   中国能不能成为艾滋病感染的高发国？能不能防止中国成为艾滋病感染的高发国？这是一个非常严峻而又极其现实的问题。试想，当乙肝病毒在中国感染率还很低时，又有谁能想到短短十几年时间内，中国竟然成为一个乙肝病毒隐性感染达10％的高发国？依目前国情来看，如果有一项合乎伦理而又可行的预防和控制艾滋病毒感染的政策，我们就有可能利用这些政策和措施防止中国成为一个艾滋病感染的高发国。反之，若坚持一些过时的、陈旧和错误的观念，不但不能禁止，甚至还会引起HIV感染的大肆蔓延。警钟已经鸣起，我们该何去何从？


一、    AIDS的流行对社会经济的影响


   在人类历史上，没有一种病像艾滋病那样，对个人、家庭、社区和全社会产生如此毁灭性的破坏作用。（——对经济社会发展影响的地区研讨会，1992）其主要破坏性影响作用主要有：


１、在个人和家庭层次：


HIV感染者及AIDS患者的治疗和护理费用极高。我国平均治疗费用为3300~7400


元／人·年均，大概为年均收入的0.5~1.1倍。这样高的费用，大部分家庭都难以承受。并且由于当前的社会面貌又没有应付AIDS患者和HIV感染者的外部环境，他们往往被家庭其它成员不能容忍和接受，他们经常受到歧视、凌辱和排斥，这对他们心理上的影响将是一个永久的阴影。


２、在社区层次：


   AIDS患者及HIV感染者的治疗所引发的一系列问题，必将加重社区的社会负担、经济负担，


同时感染人数的增加，也必将引起社区正常生活的紊乱和犯罪率的增加。


３、在社会层次：


①卫生系统不堪重负，为控制HIV的感染和流行，卫生系统不得不调拨大量的人力物力财力，并且往往收效甚微。AIDS患者治疗的费用包括诊断、用药、医院监护及家庭护理的全部费用。一个AIDS患者从诊断到死亡，其生存期平均为1年。在美国需要花费4万~6万美元。可见，耗资巨大的治疗费，卫生系统难以承受。


②AIDS患者及HIV感染者大都处于29~49之间。这些人，正是社会生产力的骨干成员，他们的感染给社会造成的间接和隐性损失也是无法估量的。


③AIDS的蔓延给社会造成的巨大损失，必然影响全社会的稳定。HIV感染者及患者恐慌、惊乱、埋怨患者，不能公正对待患者，而HIV感染者及患者受到排斥、凌辱和歧视，再加上失业，这将引发一系列社会问题。


二、    中国能否成为HIV感染的高发国？


  目前中国HIV的感染正在升高，这有其深刻的社会因素。


1、经济模式的改革和社会经济的发展形成了日益增强的流动人口。


  到目前为止，中国的流动人口已超出了12000万~15000万。大批的流动人口走出了稳定的家庭结构。因此，道德规范的约束力较强的文化氛围亦呈现多样化。


2、有利于HIV传播的种种不安全行为难以遏制。


①          静脉吸毒者的大量增加，他们共用针头、注射器，这有利于HIV的间接传播。


②          商业性性行为的增加及社会上一些娼妓场所滋生、蔓延也是HIV传播的主要因素。


③          同性恋患者约占总人数的1％~5％，他们对HIV的易感性和传播亦起到主要作用。


3、促进HIV传播的性病已遍布全国。


  性病和生殖器官炎症发病率的增加，将更有利于HIV的传播，特别女性性病患者对HIV 的易感性高出男性2~3倍。


４、医源性感染。


   我国是乙肝大国，注射疫苗时只换针头、不换针管的危险行为及不安全采血、注射、还输血球，引起的HIV的感染实际上是不安全注射和污染输血协同作用的结果。


５、性观念的变化


   由于当代青年人单一价值观念及传统道德观念淡化，性观念已从工具性性文化（即认为性仅是生育的工具）向自然性性文化（即认为性具有独立的价值）过渡，再加上青年人自我约束力下降，因此婚前和婚外性行为大幅度增加，这其实也是引发HIV传播的一个重要原因。


６、已开放的大门不能关上。


   中国的第一例AIDS患者是外国带来的。由于中国改革开放的大门的敞开，再加上中西经贸各方面交流的紧密，HIV的感染一发不可收拾，尤其是国际大小贩毒组织企图在中国开辟新途径，静脉吸毒的感染亦成为祸害之源，再加上中国与AIDS高发国泰国和印度是近邻，HIV的感染自然是为虎添翼了。


７、大多数人尚不知在HIV感染者及AIDS患者前如何保护，这自然而然地加重了HIV的传播


８、与有效预防HIV传播感染的相应伦理、法律气候及环境尚未形成，中国目前还不具备有效


控制及预防HIV传播的全方位计划。


   尽管诸多因素使中国的HIV感染者日益增加，但同时一系列控制HIV传播的措施及法律法规确实对艾滋病的感染起到一定程度的控制作用。并且与其它国家相比，中国HIV感染率依然很低，那麽中国能否成为一个艾滋病的高发国？


   首先涉及到感染率低持如何看法，这个低感染率是500万人参加检查的结果，对全体国人来说是一个小样本，因此这个数据不能确切反映目前中国HIV感染情况，其次虽然这个低感染率与中国开展一系列防治工作密切相关（1993.6.10《人民日报》）。但绝对不能说这个成绩或我们获得的经验足以使我们能够控制HIV的蔓延，因此没有理由说“中国不可能成为艾滋病的高发国”如果这样“只能错误引导人们产生一种虚假的安全感。最终只能贻误防治的时机”（黑森.1994.WDP.AIDS and Asia）


三、    有效且合乎伦理的政策


㈠理论预设和价值


   任何政策都有一定的言明的或隐含的理论预设和价值作为基础，了解这些理论预设的前提、价值和执行政策都是至关重要的。


1、艾滋病目前是不治之症，但可以预防。


  艾滋病主要通过血液、性、垂直传播。前两者主要通过控制医源性感染、静脉吸毒共用针头及不洁和安全性行为，可以有效预防，而后者可以通过法律及伦理学辩护来禁止HIV感染者及AIDS女患者怀孕、分娩来得到预防。


2、艾滋病具有明显的生物—心理—社会性质。


  艾滋病主要通过HIV为介体，以个体的心理因素及社会因素为中介，从而使人产生严重的心理、社会后果。艾滋病与性行为显著相关，性关系又是人们隐私的核心、受到性伦理学的辩护，法律对其作用有限。这一生物—社会根源给HIV传播穿上了隐形法衣。另外，长期未解决的嫖娼、卖淫、静脉吸毒的丑恶现象依然存在且蔓延。还有，我们大都看不见，且长期以来以为不存在的一些现象如同性恋及不安全性性行为还未引起全社会的高度重视。艾滋病的传播有其宽广的经济背景。由于一些发展中国家贫穷，文化素质低，再加上失业率居高，因此妇女依赖性强，脆弱度高。女性对HIV的感染率高也更突出了妇女的不平等地位。据统计，在接触性性伴侣中，感染危险女性与男性之比大约3.5∶1，再加上妇女健康状况不佳，妇女的怀孕、分娩、妊娠后出血、贫血，因此输血、注射的机会又大大增加，使医源性感染又加剧。由于妇女在家庭和社会上处于从属地位，经济依赖性强，社会地位低，且缺乏应有的自身保护力，因此对潜在的HIV感染具有重要意义。因此，这样一个生物—心理—社会模式，对HIV的控制及AIDS患者的治疗仅靠高超的医术是远远不够的。
3、HIV的感染与道德问题不相干。


  现代的疾病观念是自然主义的，是生物学过程，是致病因子与人体相互作用，从而引起身体及心理上的病变，因此患病这个事实本身与道德问题不相干。当然一个人的行为模式本身会促进或阻止疾病的发生和发展，然而这却不是主要因素，主要因素是HIV对人体的作用。即使一个其行为被认为不道德或非法的社会中，也应将其行为本身与患病、感染这一事实分开。然而复活的古老的疾病观念却忽略了三个基本事实。


①艾滋病的致病原因是HIV微生物，非行为本身，有不道德行为的人不一定患病，患病的人也不一定有不道德的行为，如被垂直感染的婴儿、那些无辜的母亲及被医源性传播者。


② 许多不良行为或恶行的人并没有得到感染。


有些人甚至不负责任地说：“感染HIV是上帝对他的惩罚。”这是一种唯心的、丧失其道德地位和责任的推断。也正是这个原因才导致HIV感染者及AIDS患者受到歧视、排斥，并且使那些高危人群不能得到必要的预防教育，并且在预防和治疗工作中，他们也会采取不合作的态度，导致艾滋病防治的困难。


4、预防和控制HIV的感染与传播关系到每一个人。


  艾滋病的防治工作不是个人或少数人的事，它关系到每一个社会成员的利益，即使不是高危人群，每人都应该洁身自好，养成良好的品格及生活习性，并以积极、关注、热情的态度去对待这件事情，试想当HIV的感染越来越多时，当国家、社会经济损失越来越大时，国家会丧失对所有人的支持，到那时，将会引发更严重的社会问题。

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㈡评价政策的伦理学框架


1、有利原则（Beneficene）：


  用伦理学的观点去评价一项政策的正确与否及实际可行度，涉及两方面的问题，即“不伤害的义务”和“确有助益”的正面义务。前者主要是指不给病人或健康人带来本可避免的失误或伤害，“不伤害义务”包括不应该发生有益的伤害和伤害的危险，以及某些并无恶意、甚至无意造成的伤害。“确有助益”主要指在防治感染、治疗病痛、解除病人痛苦时，所采取的行为对感染者及患者确有助益，能够发生正性作用或达到一定疗效，并且能够使健康人进一步增强健康，提高免疫力，预防感染。这两方面都是指有利原则。


有时，我们对某一步骤的行使要权衡利弊得失，才得再下决断。我们可以用代价/效益（cost/benefit）分析或代价/影响（cost/effectiveness）及风险/效益（risk/benefit）分析。采取某一步骤或行为所冒的风险或花费的代价大于其所得的利益或影响，那麽此行为是不可行的。如采取考虑是否决定进行普遍的强制性检测时，此行动会给HIV阴性者及HIV阳性者带来多少好处，又会给他们带来多少负担，包括阳性率与阴性率的比率是否失当。事实上，强制的、普遍的检查是得不偿失的。而有选择的对特殊人群强制性检测却是应该做的。如对供血者、供精者进行HIV检测，若检出HIV阳性时，受测者可能要求对其性伴保密，而此种行为本身对他人和社会又构成一种潜在的威胁和伤害，因此医务人员有义务去说服被检者，如果他未能同意，医务人员也应通过其它方式将其感染HIV这一事实告诉其性伴。


当一个行动或政策的实施确定会带来有益的结果，但同时又造成一定的危害，我们可用双重效应给予辩护。一个行动和政策可能有两个效应：①有意的、直接的达到有利于病人和健康人，②可预料的、却无法避免，并非有意的、间接的、有害的效应，如下肢坏疽的病人若要保住命，则必须截肢。面对这些问题，也只能取利重、弊轻的原则。


2、尊重原则（Respect）


  尊重原则对HIV感染者及未感染者都有意义。尊重原则有两方面的涵义：①将他们作为一个人，人的同类来尊重他们，一视同仁地对待他们，而不是歧视，这是一个人道主义的考虑，②尊重他们是将他们作为一个公民应具备的法律权利和道德权利来考虑，前者是指一个公民理应享有生命健康权、人身不可侵犯权、隐私权，后者是指伦理学上可以得到辩护的权利，病人应具有基本医疗权、自主权、自我决定权、知情同意权、隐私权、保密权。例如，在许可条件下，AIDS患者有权接受或拒绝治疗，并且开除HIV阳性者职工的行为是一种歧视，它侵犯了病人的道德权利。


尊重意味着宽容，在预防和治疗过程中，宽容尤其显得重要，同时，它也是认识理性和社会安定的必要条件。宽容对于改变高危行为至关重要。在HIV感染的预防和控制过程中，不可避免地要涉及一些处于社会边缘地位的人群，其行为模式与正常人不同，甚至不为所容，因此不可避免地将产生一些分歧和歧视现象，要想彻底控制HIV的传染，我们即使在行为上与高危人群不能取得一致性意见，但应采取彼此宽容的态度。


3、公正原则（Justice）


  这里公正主要指的是分配上的公正，主要包括用以调查、研究、科研、艾滋病治疗、护理等各方面涉及人才、物力、财力资源上的公正，和HIV感染者、AIDS患者、健康人所得社会利益和承受社会经济负担分配上的公正。公正分形式和实质两方面，前者是指“在有关方面相同对待，在有关方面不同的人不同对待”，后者则是指“根据需要、病人或当事人对社会贡献大小、今后对社会可能作出的贡献的大小、及病人购买力的大小，进行分配医疗卫生资源”。公正原则取决于社会的文化、信念和价值，亦取决于社会经济技术水平。


4、互助原则（Solidarity）


  艾滋病的防治工作不是少数人或一部分人的工作，我们全社会的每一个成员都应付出一定的责任和义务，因为艾滋病的防治不仅仅是HIV感染者及患者和高危人群受益，而对全社会的稳定和发展都具重要意义。因此我们每一个人都应以互助原则为前提，在全社会范围内形成一个强有力的网络来共同对付艾滋病，只有这样，我们的工作才具有意义，才有所进展。反之，若歧视艾滋病患者，随便地、有意地或而无意的地、间接地侵犯他们个人的法律权利和道德权利，将会破坏预防和控制工作所做的努力，最终将导致社会分裂和不稳定。


㈢分享权利，共担责任


    权利是指法律上认可或伦理学上可辨误的要求。首先，权利是一种关系，是指一个人依照法律根据自己的需要而得到某些需要的一种力量，其次是具有强烈拥有，做或得到对人类生命相当重要的东西。


首先病人及感染者理应享有信息、教育、咨询、技术、医疗的基本权利，这些基本权利对于疾病的治疗、控制及健康人和高危人群预防感染具有指导意义。


第二，他们应有自主权。自主权是一个人根据自己的理性意志采取的自愿活动，而非强迫或强制要做什麽。其次自主权是一个人作出的决定或采取的行动，与他的一贯态度与价值观念应保持一致。若感情冲动、失去原则，则他的行动或要求并不与其一贯态度与价值观念一致，因此其决定不具自主权。再者，自主权的行使是一个人经过深思熟虑、权衡利弊得失后做出的决定。但自主权有时并非绝对的，可能会与别人及社会利益相冲突，此时应顾及别人及全社会的利益，如一个HIV阳性者拒绝将其感染HIV的事实告诉其性伴就是不具自主权的决定。


第三，他们应具有知情同意权。知情同意权的行使要求患者及感染者理应有以下几方面权利或能力：①信息揭示。他们对自己目前的感染状况及疾病的程度有权得到全方位的信息。②信息理解。医务工作人员有义务将病人的目前状况告诉患者，并将其存在的问题及可能发生的后果向病人揭示，病人及患者可做出自己的理解或判断。③自愿的同意。即病人及感染者对医务工作人员做出某项决定或措施时，需得到病人自愿的同意。④同意的能力。临床主要指有行为能力的人能够理解自己的权利、义务、医生的决定和相关政策，从而能够依照正确的程序，权衡利弊、理解后果，作出选择或决定。


第四，保密权。保密权包括个人的病情及有关个人信息。只有尊重并承诺向病人保密，医务人员才可以正常地发挥其社会功能，也只有承诺向病人保密，病人才有可能将全部资料及信息告诉医务人员，这样才有鉴于病治。尊重并履行向病人保密的义务，意即尊重病人的自主性，否则将导致不良的后果。然而，为了顾及别人、全社会或其它更大利益时，应采取双重效应原则。①当保密内容涉及到病人生命健康危险时，可以解密。如病人要自杀，医生知道这一事实，而不应听之任之。②当保密内容为他人带来危害，且此危害并不能得伦理辩护时，可以解密。例如：HIV阳性者捐献精子时，或不把此阳性事实告诉其性伴时。③当保密内容给社会带来危害时，理应解密。如HIV阳性者不应在医务人员不同意的要求下从事高危活动时。


第五，隐私权。保护并承认隐私权有以下三方面内容：①指一个人的身体与他人保持一定距离，并不被他人观察。②私人信息不得被他人传播。③指个人做出决定的自主性。



                      四、照料艾滋病人的义务


在现实工作中，许多医疗及防疫单位不愿收留和接诊HIV阳性感染者及AIDS患者，其原因有多种，但主要还是以下几种：①许多医疗单位确实存在一定困难。内部条件差、设备及隔离措施也不好、并且医师及护理工作人员素质也不高，让这些医疗单位接受HIV感染者确实有些力不从心。②医疗单位认为如果接收艾滋病患者，会改变医院的性质，影响原来的任务，对医院的长期生存发展也是问题。③HIV感染者及患者的生活模式及行为方式还不能被医护工作人员认同，他们甚至认为这是不道德的行为。④由于周围人群对艾滋病本身及其患者的心理缺乏了解，甚至包括医护人员在内，他们主观地认为：收留艾滋病人会给他们带来危险。


然而，艾滋病患者毕竟是社会上的一个弱势群体，势弱就应得到正义和公理的维护。而专业医护人员照料艾滋病患者的义务，不取决于这个活动是否安全，而是取决于自己的职责和义务，若他们将自己主观的道德观念带进工作，就违反了有利和尊重原则。但是不是为治疗艾滋病人医疗卫生单位及专业医护人员应不惜一切代价？不，这又违反了公正和互助原则。


                        五、知情和保密


在医疗工作中，会遇到许多实际问题，譬如说如何撇开个人的道德价值观念去客观地对待病人，又如何为病人保密……这就涉及到医务人员的知情和保密问题，主要有以下原则：

   1、拒绝接受和治疗HIV阳性者及患者是不合乎伦理的，不能歧视感染者及病人。


2、要用同情和尊重的态度来为HIV感染者及患者做有质量的治疗护理。


3、没有条件而不能给感染者及患者提供有效的医疗服务时，应介绍给能提供治疗帮助服务的医疗单位，而不应置之不理。


4、要充分尊重病人的隐私权，保密权。


5、如果艾滋病患者拒绝治疗，而其健康状况威胁第三者人身利益时，应设法让第三者知道。


6、安排和接收HIV感染者的医护人员，不应该从事使艾滋病毒传播给第三者增加危险的任何活动。


                六、无行为能力艾滋病人的处理


法律上规定：只有有行为能力的人才能选择或拒绝治疗，而无行为能力的人，如精神分裂症患者、痴呆症患者、未成年人、严重精神病障碍的病人，应由其代理人或监护人作出决定。无行为能力的人分为两种①从无行为能力的人。②过去有行为能力而现在无的人。他的代理人应是由最知道病人愿望的人（爱人、同性恋朋友）来担任。


                      七、中止治疗


治疗艾滋病的费用，在治疗过程中如果病人要求提供的好处若超过可能的负担时，或由于艾滋病是不治之症，病人即将死亡，此时不给或中止治疗，这些行为是否得到伦理学的辩护？有以下几种情况可以中止治疗。


①当治疗确实不能给病人带来利益和好处，且超过其所承受之负担时。


②根据尊重和公正原则，当病人确实有特殊情况要求中止治疗时。


③根据公正原则，无用的治疗对病人没有好处，并且又浪费资源使那些有希望的人得到及时治疗而能转阴或控制病情的人。


                            八、安乐死


   在无效的治疗中或疾病的晚期，许多艾滋病患者都要求用安乐死的方法来解除痛苦，然而由于安乐死是由别人操作的，会引起许多问题，如病人的死亡是由疾病引起，还是协助者的行为？协助病人死亡是为了病人的自身利益，还是有其它目的？事实上，安乐死若是出于病人的自愿，应该受到伦理学的辩护。


①可用有利，尊重原则，及双重效应来解释。安乐死的实质是为了解除病人的痛苦，同时也是尊重了病人的选择。解除病痛是直接效应，且死亡又是预料之中、不可避免的，是间接效应。


②疾病是死亡的根本原因，而协助者的行为只能加速死亡的促进作用，但不是原因。


   虽然安乐死可以得到伦理学的辩护，但在实际临床工作中，又要考虑到多种心理和社会因素，因此，操作起来具有相当大的困难性。


   艾滋病这个世纪瘟疫像龙卷风一样袭遍全球，且其流行和感染率居高不下，它已严重地影响了包括中国在内全世界的社会、经济生活，给人们带来了诸多恐慌、迷惘，滋生了许多疑问，甚至已达到了“谈艾色变”的地步。可是艾滋病毕竟是一种病，它能危害人类，却不能控制人类。我想，只要全世界人民联起手来，依靠法律、政策和人们的伦理道德观念、医务工作人员的努力，总有一天，艾滋病会被人类克服。

my_cexopl

说得好！但要切切实实做起来，太难了！！！

紫水晶

有道理，不过在中国做起来很难啊！！

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matsue2006

真是开眼，谢了，长见识阿