对我国公共卫生体制的深层次反思
苏华
(黑龙江省疾病控制中心副主任、主任医师)
建国以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，取得了举世瞩目的成就。卫生队伍已具规模，卫生服务体系基本形成，卫生科技水平迅速提高，人民的卫生健康水平有了根本性的提高。解放初，我国的呼吸道类的传染病发病率为十万分之八十六，但到20世纪90年代，这个数据已经下降到了十万分之一点七，传染病从解放初的“第一大死因”下降到了第9位，平均期望寿命由解放前的35岁提高到2000年的71.4岁。中国在疾病预防和控制方面取得的成绩得到了世界卫生组织的赞扬。
但是，一场突如其来的非典性肺炎疫情，把我国公共卫生体系多年来的积弊暴露无遗，这迫使我们在更深的层面上进行思索，将来如何应对突发公共卫生事件，我们的卫生体制向何方向发展。
一、走出重医轻防的误区
建国以后，我国制定了预防为主，防治结合的卫生工作方针，特别是在目前，以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务，成为新时期的卫生工作的指导方针。
可是多年来，卫生工作仍然出现了“重城市、轻农村，重治疗、轻预防”的误区。以预防为主的方针很多是停留在文件上和口头上，现实中，无论是各级政府还是普通民众，在思维观念上严重的存在着重医轻防的观念，对疾病控制工作没有一个清晰的认识，没有从根本上引起重视，造成了我国的公共卫生体系存在着严重重医轻防、城乡不平衡的现象。
据统计，从1979年到1998年这20 年间，全国预防保健机构增加了16.8％，而同期医疗机构的增长幅度为77.6％，高于预防保健机构增长幅度50多个百分点。从全国范围看，预防投入低于医疗投入，导致医疗机构数量过快增长，资源利用不足、效率不高，医药费增长过快等一系列矛盾暴露出来，不仅会给社会人群健康带来危害，而且造成医疗费用负担过大，使国家和社会难以承受。
再来看城乡之间的差别，农村孕产妇死亡率是城市的1.9倍，婴儿死亡率是城市的两倍多，结核的发病率农村高于城市近一倍，越是贫困的地方越高，我国80%的结核病人在农村。根据2001年的数据，与1997年相比，全国乡级卫生院减少2892个，妇幼保健院减少48个，疾病预防控制中心减少69个，村卫生室减少3.5万个，71万个行政村中有10.3％未设卫生室，乡村医生和卫生员有129.1万人，较1997年减少2.7万人。这些都说明目前农村的卫生状况急待提高，乡村两级卫生服务机构有待加强。
以我省计划免疫专项经费为例，170万疫苗经费20年不变，在生物制品涨价后，由于经费不足，将此项负担由地市或县财政解决，但有的地区没有完全保证，便以收取老百姓费用的方式解决。全省此项经费的缺口每年在200多万，因此造成了省、地、县各级卫生事业单位的三角债，仅基层欠省疾控中心的陈帐就有几百万，严重影响了正常工作的开展。
当前疾病的结构发生了变化，一些急性、慢性传染病没有得到完全控制，过去一度绝迹的一些传染病近年来又死灰复燃，如结核、性病等；新的传染病威胁日益增加，如艾滋病和目前的非典型肺炎等。在这样的形式下，“预防为主”方针不到位的问题，必须引起我们的高度重视。
（一）更新思维观念，跟上时代的发展
公共卫生突发事件存在着不确定性，它的发生具有很大的偶然性。在平常时期，管理部门和民众感觉不到它的潜在威胁，因为在这方面的投入得不到局部的利益，而且还要消耗大量的现实资源，一般很难从长远考虑它的长期发展，仅仅是维持现状，使各项工作能够正常开展，但是应急的弹性储备很少。我们必须清醒的看到，预防本是一项投入少、效率高、收益面大、立足长远的大事情。突发疫情与自然灾害一样，如果在平时不修堤筑坝，建立完善的应急系统，一旦疫情如洪水般来临时，必将造成难以估量的损失。
（二）加强公共卫生投入，优化卫生资源分配
统计资料表明，在卫生总费用方面，政府方面的投入明显偏低且在逐年下降。公共卫生投入严重不足，卫生事业费占财政总支出的份额由1980年的2.4%下降到2000年的1.71%，1990年，卫生总费用的投入中有25%由政府投入，到1995年已经下降到了17%；而其中，用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势：1990年，政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，到1995年，这个数值下降到了12%。在公共卫生支出方面中国属于世界最低一档，非洲最穷的国家都比中国的人均卫生支出高出一倍，WHO发布的2000年世界卫生报告中，中国在191个国家的卫生系统中排名188位。
日前世界卫生组织官员来华考察时，曾到过位于北京南部的一所疾病预防控制机构，发现这里的设备破旧不堪，已经处于半瘫痪状态。据估计，该机构如果要实现有效运转，包括设备和人才的投入，至少需要投入500万美元的资金。据悉，在中国具有这种规模和职能的大型研究机构大约有5处以上，而一些规模稍小的机构则更多。
以我省为例，省疾控中心在20世纪80年代中期由于中丹项目，在全国还有一定的位置，而后的近二十年除个别的国家项目给予支持外，未再进购过大型仪器设备，仪器设备的固定资产仅为1千万，设备陈旧落后，难以胜任和应对突发公共卫生事件。
因此要合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生资源利用效率。同时应加大投入，补偿多年来对公共卫生事业的历史欠帐，使我国的各级疾病控制机构有能力完成本级的工作任务。但应防止一次性投入的短期行为，公共卫生的发展应该是长期性的、持续性的行为，应与国民经济的发展相适应。
二、完善公共卫生体系的建设，提高处理突发事件的能力
改革卫生机构运行机制，卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。
（一）完善管理机制，加强部门协调
在西方发达国家，国家在卫生方面的支出主要就是用于公共卫生方面，而医院的投入主要由社会来完成。据悉，在香港，政府卫生部门管理的就是公共卫生方面，而医疗机构由非政府组织的医院管理局来负责。在财政对卫生投入本来就紧缺的中国，卫生部门的管理职能应该尽快从管理医院、做医院的老板的职能中解脱出来，将精力用于农村、社区以及公共卫生的管理上去。
企业卫生机构是卫生资源的重要组成部分，在深化企业改革过程中，要根据实际情况积极探索，逐步实现企业卫生机构社会化。由于历史原因，我国的农、林、铁路等系统都有防疫机构，如何协调各系统、部门间的关系，遇到突发事件时能够有效运转是值得管理部门重视的问题。
（二）保证经费投入，明确任务职责
在发达国家政府是将教育、卫生、低收入群体保障等公共卫生服务当作自己非常重要的职责，但我国有的地方对公共卫生工作认识不足，实际工作中连年投入不足。许多疾病预防控制中心搞“创收”来维持日常开支，使疾病控制机构不能以全部精力投入到公共卫生事业中去。
在保证完成基本卫生服务任务的前提下，医疗机构可开展与业务相关的服务，预防保健机构可以适当开展有偿服务，以适应不同层次的社会需求，这是社会发展的需要。但是，对于公共卫生系统来说，应坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，同时要加强监督管理，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向。
我们应该清醒的看到，疾病预防控制体系不应因一场疫情而进行突击性的财政资金投入，应切实保证经常性的开支，使疾控部门正常有效的运转，有能力应对可能发生突发事件才是我们的目的。
（三）人才资源的储备和用人机制的改革
由于疾病控制工作是知识密集型行业，人才培养显得尤为重要，否则，即使有充分的资金和设备的投入，也难以发挥应有的作用。目前，我们的卫生人事制度改革还没有深入开展，各级疾病控制部门普遍存在着缺乏优秀人才的现象，专业技术人员严重不足，而非专业人员又大量冗员。人员结构严重失调，高素质人员受各方面因素的制约难以进入，而现有的人才又因待遇及发展条件的限制而不断跳槽，人才资源的储备陷入了恶性循环，急待改革。
以省疾控中心为例，近年来，以出国和外调的方式流出的高素质人员约占职工总数的10％，而优秀的本科学历以上毕业生又很难进入，人才结构在年龄上已经出现断档的现象。
在吸收人才方面可以借鉴公务员选拔的方式，实行向社会公开考试，使高学历的人员有平等的择业机会。同时，在用人上引入竞争机制和激励机制，激发业务人员的工作热情，在人才的培养上考虑长期性，注意人才结构的建设，形成合理的人才梯队，保证疾病控制工作的长期稳定发展。
（四）加强三级网络建设
实践证明，建立县、乡、村三级卫生服务网是适合我国国情的农村公共卫生体系，但随着社会经济的发展和体制的改革，三级网络的建设并没有跟上步伐，特别是在疾病控制方面，由于缺乏对基层的经费支持，有不断滑坡的趋势。目前，村级防疫工作主要由集体和个体的卫生人员来兼任，没有相应的劳动报酬，依靠行政命令和与医疗行为挂钩的形式来完成，很难调动基层人员的积极性，工作质量可想而知。村级卫生组织是三级网的终端，覆盖面十分巨大，最直接服务于广大农民，加强和完善农村卫生组织建设，巩固与提高农村基层卫生队伍质量，合理解决农村卫生人员待遇，是保证我们三级卫生服务网正常运转的根本保证。
三、建立信息通畅的应急系统平台
非典型肺炎疫情暴露了我们处理突发事件的缺陷，缺乏应急系统，没有有效的疫情采集系统，也没有有效的情报传递系统，而且，也没有像消防队对付火灾那样的招之即来的“疫病消防队”来处理应急突发事件。
经济全球化也带来了疫情的全球化，此时，一国发生突发性公共卫生事件就非常需要保持与国际的交流与合作。作为局部地区，各部门之间的协调也显得尤为重要，由于我国的卫生机构分属不同的部门和地区管理，信息互不沟通，资源不能整合，造成了统计的困难和数字的不准确。
在法国，国家传染病防治体系是建立在“强制申报”、“死亡统计”、“国家传染病防治中心”、“监测网络”基础之上的。对预防传染病的流行、随时分析疾病的变化、采取相应的公共卫生政策有一套很好的机制。其保证公共卫生的措施以预防为主，因此近百年来一直未出现暴发性传染病的大规模流行。
我们已经看到了在宏观上建立一个统一有效的、信息通畅的应急系统平台的重要性，它应该既是一个敏感的突发事件预警系统，及时预见可能出现的危险或发现已经发生的事件，同时也应该是一个有效的疫情处理系统，根据预先制定的处理预案，迅速作出反应，将危险因素在早期得到及时的处理，防止事态扩大。
四、加强法制建设
公共卫生应该参照教育改革的办法，尽快制定《卫生法》，以法律的形式来保证财政对公共卫生的投入比例和投入的持续性。此外，对于突发性公共卫生事件，需要社会各界联动与合作，这一点，除了建立一个应急系统和机制，也非常需要有法律来保证。要进一步建立完善预防保健的法制体系，健全可实际操作的运行规范和强制性法规，同时，要对各级政府在公共卫生上的投入给予明确规定，明确各级政府组织和各级医疗机构所承担的预防职责，把预防工作落到实处。
我们可以借鉴国外的一些经验。“9·11”事件及随后的炭疽恐慌，美国认识到自身对生物恐怖和疾病爆发的准备是不充分的，凸显出建立和完善公共卫生基础设施的重要性，美国相继出台了一系列法律法规。其中《公共卫生安全与预防和应对生物恐怖法案》为指导性法案，分为生物恐怖及其他公共卫生紧急事件的应对体系、危险性生物制剂和有毒介质的控制、食品和药品供应安全、饮用水安全及附加条款等五个部分，对在防范和应对中的主管部门、具体措施、资金使用等都作出了详细的规定。乌克兰卫生防疫方面的相关立法有两部：《国民卫生防疫福利法》和《国民传染病防护法》，其中《国民传染病防护法》对“疫病”、“特别危险传染病”、“隔离”等等基本概念作了界定，对有关拨款问题、提供医疗救助问题、什么人必须接种什么疫苗、什么人必须接受什么样的医务检查等等都作了阐述。
五、重视疾病控制的系统科学研究
随着经济的全球化、工业化程度的提高，公共卫生问题的不断突出，给疫情的预防与控制提出了更大的挑战。这次疫情的爆发，也可以看出我们的医学研究存在一些误区，看重基础理论研究，而对应用研究和宏观方面的研究有所忽视。疫情爆发后，才发现自己这方面的薄弱。
医学是一门既古老又年轻的科学，发展十分迅速，医学研究应理论与实用并重，基础、临床、预防并重，加强对疾病的治疗机理、疫苗、试剂、药物、防止对策的研究。
我们经历了诸如唐山大地震、长江、嫩江、松花江水灾等‘大灾’，但并没有爆发大的疫情，这说明我们在可遇见的疾病的防止与控制方面已经有了一定的能力，但我们在应对突发性的公共卫生事件方面所做的还非常不够。
为了对疾病控制工作实践提供指导，为疾病控制策略的制定提供依据，我们有必要加强对公共卫生重要性的认识，重视疾病防治对策的研究，在科研立项和经费投入上给予必要的倾斜，做好坚实的理论基础积累。 | 
发表于 2005-4-29 01:15
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发表于 2005-4-29 06:38
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