广东省犬伤医学处理工作指引（试行） 一、犬伤医学处理机构和人员要求
经当地卫生行政部门认可的镇级以上的医疗卫生机构承担犬伤医学处理工作，由经过县级卫生行政部门培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士负责狂犬病疫苗预防接种。
承担犬伤医学处理的机构应依据《疫苗流通和预防接种管理条例》，参照省卫生厅印发的《广东省预防接种门诊规范化建设方案》(粤卫〔2003〕32号)的要求设置。各地卫生行政部门应在每一乡镇指定至少一间医疗机构提供全天24小时服务的犬伤医学处理。
二、暴露分级和处理原则
Ⅰ级暴露 触摸动物，被动物舔及无破损皮肤，一般不需处理，不必注射狂犬病疫苗。
Ⅱ级暴露 未出血的皮肤咬伤、抓伤，破损的皮肤被舔及，应按暴露后免疫程序接种人用狂犬病疫苗。
Ⅲ级暴露 一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物唾液污染黏膜，应按暴露后程序立即接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。
三、操作技术要求及注意事项
（一）伤口处理
1.原则
及时、彻底清创消毒，以3小时内处理最佳，一般不宜缝合。
2.步骤
(1)检查
接诊医护人员接诊后应首先检查病人的受伤部位、大小、形状、出血情况、受伤程度及范围等。
(2)清创消毒
1)清创
挤压伤口的同时用20%肥皂水（20克肥皂溶入100毫升水）或大量流动的清水冲洗伤口（直至伤口不再渗血为止，一般20～30分钟）。
较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口进行灌注清洗，必要时考虑采取扩创手术去除伤口周围坏死组织或异物后进行冲洗处理。
2)消毒
用75%酒精或2～3%碘伏等对伤口进行局部消毒。
(3)治疗
必要时对症治疗,可使用破伤风抗毒素和其它抗生素，但注射部位应与人用狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白的注射部位错开。
(4)缝合(必要时)
如伤口大而深、伤及大血管或头面部确实需要缝合包扎时，应在不妨碍引流、保证充分清创消毒前提下进行缝合，同时，应在伤口深部注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。
伤口处理完毕后，应告知患者及时到接种单位接种狂犬病疫苗。
（二）免疫接种
1、知情同意
医疗卫生人员在实施预防接种前，应告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。
受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，如实向接诊的医疗卫生人员提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，并在《广东省人用狂犬病疫苗接种知情同意书》(附件2)上签字。
2.人用狂犬病疫苗的使用
(1)用法和用量
1)冻干狂犬病疫苗按标示量加入专用稀释液或灭菌注射用水，将疫苗振荡摇成均匀液体，完全复溶后注射。
2)于上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。
3)暴露后免疫程序：一般咬伤者于0天(第一天,当天)、3天(第四天,以下类推)、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。对有下列情形之一的，首剂人用狂犬病疫苗剂量加倍给予。
①注射疫苗前1个月内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。
②先天性或获得性免疫缺陷病人。
③接受免疫抑制剂(包括皮质类固醇、抗疟疾药物等)治疗的病人。
④65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。
⑤于暴露后48小时或更长时间后才注射人用狂犬病疫苗的人员。
4)暴露前免疫程序：于0天、7天、28天接种，共接种3针。
5)对接种后再次暴露者接种疫苗的建议：
①全程免疫接种1年内，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和3天各接种1剂疫苗。
②全程免疫超过1年，被可疑疯动物咬伤者，应全程接种疫苗。
(2)观察不良反应
每次接种后留观15～30分钟，观察局部有无疼痛、红斑、硬结、肿胀或局部淋巴结肿大，全身有无寒颤、荨麻疹、皮疹、全身瘙痒、血管性水肿、关节疼痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及呼吸、循环系统等症状。注射后轻微局部及全身反应，可自行缓解，如有严重反应则可作对症治疗。
医疗卫生人员发现预防接种不良反应者应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定进行上报和调查处理，填写《广东省疑似预防接种异常反应报告卡》(附件3)和《广东省疑似预防接种异常反应个案调查表》(附件4)，并通过《广东省免疫预防信息系统》进行网络直报。
(3)禁忌
1)由于狂犬病是致死性疾病，高度危险的暴露者在权衡利弊的情况下，不存在禁忌症。
2)暴露前免疫接种时遇发热、急性疾病、严重慢性疾病、神经系统疾病、过敏性疾病或对抗生素、生物制品有过敏史者禁用。哺乳期、妊娠期妇女建议推迟进行暴露前免疫。
(4)注意事项
1)冻干人用狂犬病疫苗复溶后有异物，疫苗瓶有裂纹或标签不清者，均不得使用。
2)接种期间忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。
3)禁止在臀部注射。
3、抗狂犬病血清的使用
抗狂犬病血清主要用于配合人用狂犬病疫苗预防狂犬病，愈早使用效果愈好。
(1)用法和用量
1)用法
受伤部位应先进行处理，若伤口曾用其它化学药品处理过时，应冲洗干净。在应用前应做皮试，即用1:100倍稀释的马源抗血清0.02～0.05ml做皮内注射，30分钟后皮丘小于1cm且无红晕者为阴性，可直接注射抗血清。
应尽可能多地浸润性注射于伤口深部和伤口周围，剩余的抗狂犬病血清肌肉注射于另一上臂(头部咬伤可注射于颈背部肌肉)。
如伤口多时可以全部用于局部注射，如果伤口面积大，可以用生理盐水稀释后注射。
2)用量
注射量均按体重计算，每1kg体重注射40IU（特别严重可酌情增至80-100IU），在1-2日内分数次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。亦可同时注射狂犬病疫苗。
(2)常见不良反应
1)过敏性休克
在注射中或注射后数分钟至数十分钟内发生，轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者须吸氧输液，使用升压药物维持血压，并用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2)血清病
主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般在注射后7～14天发病(迟缓型)，也可在2～4天发病(加速型)，对症治疗，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
(3)禁忌
过敏试验为阳性反应者，应按说明书的要求采用脱敏后注射。
(4)注意事项
使用抗狂犬病血清时要特别注意防止过敏反应，注射前须详细询问既往过敏史，凡本人及其直系亲属有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射过马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。
4.狂犬病人免疫球蛋白
主要用于狂犬病的防治。
(1)用法和用量
1)用法
若伤口曾用其它化学药品处理过，应首先冲洗干净。大部分剂量应浸润注射在伤口深部和周围，余下的剂量一次性肌肉注射。如伤口多时可以全部用于局部注射，如果伤口面积大，可以用无菌生理盐水稀释后再局部注射。
提倡狂犬病人免疫球蛋白与疫苗在不同部位同时使用。
2)用量
注射量均按体重计算，每1kg体重注射20IU，任何情况下狂犬病人免疫球蛋白均不应超剂量使用。
(2)不良反应
一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
(3)禁忌症
对狂犬病人免疫球蛋白过敏或有其它严重过敏者。
四、暴露后处理流程
（一）询问动物暴露史、检查伤口；
（二）伤口处理（冲洗、清创、消毒）；
（三）询问病史、狂犬病疫苗接种史、过敏史；
（四）告知受种者或者其监护人所接种疫苗（或免疫血清）的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，要求受种者或其监护人填写接种知情同意书并签名同意；
（五）按程序进行疫苗接种，必要时注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白；
（六）填写《广东省狂犬病暴露人群门诊登记表》，注明下次狂犬病疫苗接种时间并交代医嘱；
（七）接种后观察患者15～30分钟；
（八）做好接种后疫苗和器材的处理；
（九）及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。 | 
发表于 2007-9-14 08:41
| 
发表于 2007-9-14 09:45
|