[原创]年度结核病人访视表 结核, 访视, 病人, 年度, 原创

防柳男娜

年度结核病人访视表 编号

姓名： 性别：男（女） 年龄： 岁 出生时间： 年 月 日

地址： 村 屯 登记号： 联系电话：

疾病：肺结核 涂阳（阴） 初（复）治 治疗方案：1；2；3

开始治疗时间： 年 月 日 停止治疗时间： 年 月 日

访视时间	访视情况	卫生院医生签名	村医签名	病人签名
年 月 日	1按要求服药（是、否），交代服药注意事项，培训督导员； 2服药卡记录（是、否）；3服药反应（有、无），； 4查痰（是、否，时间： 月 日，第 次）
年 月 日	1按要求服药（是、否），交代服药注意事项； 2服药卡记录（是、否）；3服药反应（有、无）； 4查痰（是、否，时间： 月 日，第 次）
年 月 日	1按要求服药（是、否），交代服药注意事项； 2服药卡记录（是、否）；3服药反应（有、无）； 4查痰（是、否，时间： 月 日，第 次）
年 月 日	1按要求服药（是、否），交代服药注意事项； 2服药卡记录（是、否）；3服药反应（有、无）； 4查痰（是、否，时间： 月 日，第 次）
年 月 日	1按要求服药（是、否），交代服药注意事项； 2服药卡记录（是、否）；3服药反应（有、无）； 4查痰（是、否，时间： 月 日，第 次）

督导员资料

姓名：	性别	年龄	出生时间	督导员职业
	1、男；2、女	岁	年 月 日	1、村医；2、家庭成员；3、志愿者；4、其它