结核感染的预防性治疗

　　一、目前控制结核病的三大主要干预措施 　　1、疫苗：在疫情严重地区对减少儿童结核病，结脑和血播结核病有效，但保护作用有限，难以起到流行病学的作用。 　　2、发现和治愈传染源是目前最主要措施：但不能阻止未发现的病人在人群中传播结核菌和感染结核菌者的发病。 　　3、感染者的预防性治疗：主要是减少已感染者的发病机会，通过影响发病来减少结核菌在人群中的传播。 　　二、结核感染者预防性治疗的目的 　　1、预防和减少新感染者发生临床结核病，特别是发生严重结核病的危险性。 　　2、减少已感染者潜伏病灶中结核菌“复燃”而发生继发结核病的机会。 　　三、结核感染标准的确定 　　1、诊断结核感染的方法： 　　⑴结核菌素试验：是目前诊断结核感染的最主要方法，采用标准结素（PPD），标准剂量（5U），标准方法（皮内法），72小时观察反应，测量硬结及观察有无水泡、丘疹等。 　　⑵全血r干扰素检测，显示与结素试验有很好的相关性，如以PPD或38KDa做抗原，同样受到BCG的影响，采用分泌抗原ESAT-6的检测法有可能区分BCG和自然结核菌感染，r干扰素检测在实际中应用尚需进一步研究。 　　2、结素检测的重点对象：主要是受结核菌感染后容易发生结核病的高危人群。 　　⑴新近感染者：近期感染发生结核病的危险性是长期存在感染者的10倍感染者年龄越小，近期感染可能性大，因此最近接触过新诊断结核传染源的儿童、青少年是最优先考虑检测的对象；与活动性肺结核有密切接触史的儿童、青少年是重点检测的对象；集体生活的儿童、青少年是一般检测的人群。 　　⑵患有使结核病发病增高的有关疾病，主要有： 　　①艾滋病病毒（HIV）感染者 　　②糖尿病、矽肺、胃肠切除术后、血液透析等 　　③长期接受免疫抑制剂治疗者 　　④营养不良 　　3、结核感染的判定：以选择预防性治疗对象为目标的“阳性”标准要依据结素反应大小与发病关系的研究来确定阳性分界点，大量研究显示结素反应大小与发病存在正相关，但“阳性”标准需要达到敏感性和特异性之间的较好平衡。多数研究认为≥15mm是选择预防性治疗对象较好“阳性”标准。可以明显减少由于BCG和环境分枝杆菌感染的影响。 　　另一方面结素反应的敏感性又受到诸如营养不良、严重疾病、老年、HIV感染、肿瘤、免疫抑制剂等因素影响，因此美国将作为预防性治疗对象的结核感染的“阳性”标准分三个不同层次。 　　⑴一般人群以≥15mm为标准。 　　⑵来自结核高疫情国家的移民，患糖尿病、矽肺等，吸毒者，医疗机构人员，＜4岁儿童、阳性标准为≥10mm。 　　⑶HIV感染者，与传染性结核病人密切接触者，肺部纤维病灶，接受免疫抑制药治疗＞1个月者，阳性标准为≥5mm。 　　四、异烟肼预防性治疗的效果和问题 　　1、保护率：范围为25-93%，一般在60%左右。 　　2、异烟肼预防治疗的疗程 　　IUAT对完成治疗者的统计，12个月、6个月、3个月的保护率分别为93%、68%和32%。6个月和12个月无显著性差别。疗程为6-12个月。 　　3、停止治疗后的有效保护期一般在4-5年，但与当地疫情有关。 　　4、不良反应：最重要的是肝损害，无症状的转氨酶升高发生率为10-20%，与INH相关的肝炎（有症状及转氨酶达正常上限的5倍）发生率为1%。35岁以下很少有发生，2%的人可能发生末稍神经炎。 　　5、异烟肼预防性治疗可能发生的问题： 　　⑴应用已数十年感染耐INH菌机会增多 　　⑵疗程较长，坚持服药和管理上存在困难 　　⑶如果存在未被发现的活动性病灶，单用INH易造成耐药。 　　五、利福平和利福平联合方案的应用 　　1、香港对结素阳性的矽肺病人的预防性治疗观察共652名病人分为四组。 　　2、乌干达坎帕拉采用利福平加异烟肼每日3个月方案预防治疗TB/HIV双感染者与对照组比较保护率为60%。 　　3、由于2个月利福平和吡嗪酰胺方案在动物试验和临床取得较好效果。2000年美国将此方案推荐为预防性治疗方案之一，但后来发现不良反应较多，特别是可导致严重的甚至致命的肝炎。2003年美国CDC和胸科协会认为利福平、吡嗪酰胺方案不适合用于结核感染的预防性治疗。 　　4、利福喷汀加异烟肼3个月周二次间歇方案的研究： 　　北京市七所大学的研究结果显示保护率在75%左右。 　　方案：3L2H2 即利福喷汀加异烟肼每周2次，全程25次。 　　剂量：体重≥50㎏，L0.6/次、H0.6/次 　　 体重＜50㎏，L0.45/次、H0.4-0.5/次 　　在自愿的原则下进行。 　　结果： 　　治疗组：1948名完成疗程1754名，完成率90%。不良反应64名（3.3%）,因不良反应终止治疗19名（0.98%）。 　　发病情况：治疗组（1948名）4年中发生结核病5名。 　　 对照组（1765名）4年中发病18名。 　　5、发生结核病的分类 　　治疗组年均发病率64.2/10万，对照组年均发病率254.9/10万　　六、预防性治疗有效性的估算 　　1、决定有效性大小的因素。 　　⑴选择的对象发生结核病危险性的大小 　　⑵采用方案的效果 　　⑶服药依从性的程度 　　2、根据以上三因素估算预防1例结核病人需要治疗的人数，例：对象发生结核病危险性为0.30，方案效果为0.80，依从性为0.80则总疗效为0,216，即预防1例结核病人的发生需预防性治疗5人。如果危险性为0.1，方案效果为0.70，依从性为0.80，则总疗效为0.056，即预防1例结核病人发生约需预防性治疗18人左右。 　　七、预防性治疗的重点对象 　　1、新发现菌阳病人家庭内受感染的儿童（特别是5岁以下）。 　　2、儿童、青少年中结素反应≥15mm者（重点是集中生活的环境中）。 　　3、TB/HIV双重感染者。 　　4、受感染的结核高发对象如糖尿病、矽肺长期使用免疫抑制剂等病人。 　　5、未经正规治疗的肺内有非活动性病灶者。 　　八、开展预防性治疗工作的建议 　　1、预防性治疗是低疫情地区控制结核的一项重要措施，在高疫情地区首先是控制传染源，因此广泛开展预防性治疗工作时必须在落实传染源控制工作并取得实效的基础上进行。 　　2、对预防性治疗的对象应有监督管理措施，保证规律用药，完成疗程。 　　3、对每个预防治疗对象在用药前必须严格排除活动性结核病。 　　4、注意药物不良反应的观察和及时处理。 　　5、做好宣传工作，在知情同意基础上服药。