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[接种门诊] [求助]二类疫苗知情同意书

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口服轮状病毒活疫苗接种征询单
    腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。6个月-3岁婴幼儿发病率最高,其中约50%-60%是由轮状病毒引起的病毒性腹泻。轮状病毒具有高度传染性,儿童感染后一般出现以急性胃肠炎为主的临床症状,即水样腹泻,伴有发烧、呕吐和腹痛,腹泻物多为白色米汤样或黄绿色蛋花样稀水便,有恶臭。轮状病毒感染性腹泻可引起患儿脱水、电解质紊乱、肝炎及肝脓肿、肺炎及支气管炎等,严重者可导致死亡。
    目前对轮状病毒引起的病毒性腹泻尚无特效的治疗药物,接种轮状病毒活疫苗是预防婴幼儿轮状病毒感染性腹泻唯一经济、有效的手段。该疫苗使用方便、安全、免疫效果良好。
【接种对象】2个月-3岁小儿每年口服一次,3-5岁小儿口服一次即可,每次3ml。
【接种方法】
1.        从冰箱取出后放至室温数分钟,即可直接口服。亦可掺入5-10ml牛奶中(牛奶温度不超过37℃),饭前饭后均可服用。
2.        疫苗内附的吸管吸取疫苗,分数次送入小儿口内并使其咽下。
【禁忌症】
1.        严重先天性疾病、过敏史、免疫缺陷者禁用;
【疫苗价格】  148元/支(闽价认[2002]综字第558号)。
【注意事项】
1.        开启疫苗后,应在一小时内服完。
2.        口服后一般无不良反应;因个体差异,极个别小儿偶有低烧、腹泻等轻微反应,一般无须特殊处理,必要时给予对症治疗。
3.        接种时请向接种医生详细介绍小儿的免疫情况及近期健康状况。
4.        本疫苗为自费疫苗,由接种者自愿选择接种。接种具体事宜向当地卫生院(卫生服务中心)咨询,使用前请详细查阅疫苗说明书。



**省疾病预防控制中心
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回    执    单
接种者是否有接种禁忌症(请打∨):是(  )  否(  ),何种禁忌症_________________
是否愿意接种口服轮状病毒活疫苗(请打∨):是(  )  否(  )
接种者姓名:_________________性别_________出生日期________年________月________日
所在单位或家庭住址:__________________________________联系电话:_________________
                                                    家长签名:_________________
                  ________________街、镇卫生院      联系电话:_________________

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