[传染病] [狂犬病]犬伤处理技术（广东CDC孟瑞琳） 狂犬病, 广东, CDC, 孟瑞琳, 技术

风平浪静

犬伤处理技术

一、暴露的分级和处理原则：

I级暴露：c    触摸动物，被动物舔及无破损皮肤，一般不需处理，不必注射狂犬病疫苗。
II级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤，破损的皮肤被舔及，应按暴露后免疫程序接种人用狂犬病疫苗。
III级暴露：   一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物唾液污染粘膜，应按暴露后程序立即接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。

狂犬病暴露后的预防性治疗，包括局部伤口处理，疫苗免疫和抗狂犬病血清应用，这三者重要性各占1/3。

二、伤口处理：

（一）、伤口处理的重要性：

1、理论基础：
（1）狂犬病毒不随血流传播。
（2）24小时内在局部伤口组织中可以找到病毒，病毒首先在此停留一段时间，而后经外周传入神经扩散到中枢神经系统进行大量繁殖。
（3）狂犬病毒在伤口局部肌细胞停留至少72小时（最长2周以上）才能进入末梢神经，并沿神经轴索向心性扩展。

这就给冲洗伤口中病毒和阻止病毒进入末梢神经提供了有利时机。
所以，伤口冲洗，消毒要及时，越早越好，并用免疫血清稀释液冲洗伤口，能起到中和病毒，预防狂犬病的作用。为防止病毒直接从伤口侵入神经组织，应争取在24小时内处理伤口。

2、促使伤口的愈合，尽早恢复功能。

（二）、伤口的处理：
原则：及时、彻底清创消毒，以3小时内处理最佳，一般不宜缝合。

1、探查：伤口的评估
（1）、全身反应及评估：营养及疼痛等。
（2）、局部评估：
位置：神经、血管是否丰富，所处的部位，活动度的大小等等。
大小及形状：伤口表浅或较深，是否有窦或瘘的形成。
感染：有渗出液、脓液等会延长愈合时间。
伤口周围皮肤：因伤口分泌物，反复应用胶带敷料等出现表皮脱落、疼痛等。

2、冲洗：
（1）、患者需做：
对伤口要就地取材立即用水作彻底的清洗，挤出进入伤口的动物唾液，最大限度的减少狂犬病病毒（疯动物的唾液）进入人体内。
（2）、医务人员需做：
挤压伤口的同时用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流动的清水冲洗伤口（一般20-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口进行灌注清洗。伤口处用3%双氧水冲洗，最后用生理盐水轻轻冲洗并拭干，伤口底部也须彻底清洗，。将伤口周围血迹清洗干净（有助于探查伤口情况及美观）。

3、消毒：
由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、感染伤口等无菌操作。
（1）、皮肤：2%碘酊消毒后，待干燥后用75%酒精脱碘2-3次。或用3%碘伏等。
（2）、颌面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，考虑尽量避免用碘酊。
（3）、粘膜部：用3%碘伏，或1‰新洁尔灭等无刺激性消毒液。

4、伤口的类型及具体操作：
去除病毒，达到生理状态，促使早期愈合，恢复功能。
（1）、小、浅表伤口：
2%碘酊，75%酒精或碘伏消毒伤口及周围皮肤，由内向外，一般达伤口外3-5cm即可。
（2）、较深伤口：
首先伤口周围用碘酊消毒，再用75%酒精脱碘两次。要防止其接触创面而引起刺痛，且可致组织固定，使病毒停留在局部，难以清除。将伤口周围血迹清洗干净。
伤口处用3%双氧水冲洗，最后用生理盐水轻轻冲洗并拭干。伤口底部也须彻底清洗，可用小棉签或用注射器灌洗，必要时将伤口表面扩创。
若局部出血甚时要稍加按压。
创面较大，渗液较多时，清洗后放置合适的引流条。填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。
（附：引流条的选择：凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面；干纱布由于具有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤口；盐水纱布常用于刚切开的伤口脓肿；抗生素纱布引流条可用于各种严重的感染性伤口。）
（3）、特殊伤口的处理：
A、颌面外伤：
一般外伤可按常规处理（碘酊考虑酌情应用）。
颌面部与口腔、鼻腔形成贯通伤者(口中含水是否从伤口处流出等判断与口腔的贯通伤)，和不缝合会造成畸形，影响形象者，应予以对位缝合。
B、大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）：
常规处理同前：冲洗，消毒皮肤等。
清创：修剪伤口处失活组织，清除血块，严密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘伏消毒2-3次。
引流：选择合适的引流条引流。
延期缝合：清创、引流7-10天后，肉芽组织形成，如肉芽组织新鲜、清洁，没有过多的渗液，周围组织无明显的炎症现象，可以缝合伤口。缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，1-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。
抗菌消炎：渗液是细菌的良好培养基。
C、外口小内腔大的伤口：
基本操作同前：探查伤口，冲洗，消毒。
适当扩大外口，以利彻底冲洗及引流，然后用双氧水、生理盐水冲洗，同时清除坏死组织，然后消毒局部皮肤。
D、眼眶周围咬伤：
基本操作同前。探查伤口，冲洗、消毒。
但须避免冲洗液及酒精或碘伏等消毒液流入眼睛。
E、粘膜部位咬伤：
探查 + 冲洗伤口 + 消毒（1‰新洁尔灭或3%碘伏等无刺激性消毒液）
F、关节部位咬伤：
探查 + 冲洗伤口 + 消毒，功能的恢复。
（4）、感染伤口：
A、伤口红肿：动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可以刺激机体受伤处的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。这类伤口需加强换药，理疗，抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈合。
B、伤口感染：伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同时伴有肿胀、肿块及全身症状等。此类伤口须经开放、清创（去除异物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。

5、缝合：
局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。
（1）、如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部确实需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗、消毒为前提，应保证先在伤口深部用抗血清处理后再缝合。
（2）、一般情况下应延迟10天做延期缝合。
（3）、缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，1-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。
（4）、缝合后第一次更换敷料应在24小时内进行。渗出严重者，应在12小时内进行更换。

三、免疫接种

（一）、知情同意
预防接种前，应告知受种者或者其监护人有关禁忌、不良反应以及注意事项等。受种者或者其监护人在《广东省人用狂犬病疫苗接种知情同意书》上签字。

（二）、人用狂犬病疫苗的使用
II级、III级暴露者需接种人用狂犬病疫苗。
1、暴露后免疫程序：
（1）、一般咬伤者于0天（当天）、3天、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。
（2）、对有下列情形之一的，首剂加倍。
1）、注射疫苗前1个月内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。

2）、先天性或获得性免疫缺陷病人。

3）、接受免疫抑制剂（包括皮质类固醇、抗疟疾药物等）治疗的病人。

4）、65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。

5）、于暴露后48小时或更长时间后才注射人用狂犬病疫苗的人员。

（3）、对接种后再次暴露者接种疫苗的建议：

1）、全程免疫接种1年内，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和3天各接种1剂疫苗。

2）、全程免疫超过1年，被可疑疯动物咬伤者，应全程接种疫苗。

2、注射部位：
于上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。
肌内注射法：
n
接种部位：上臂外侧三角肌中部。
n
操作方法：皮肤常规消毒，待干，左手将三角肌绷紧，右手持注射器，与皮肤呈90°角，快速进入针头长度的2/3，固定，回抽无血，注入疫苗后快速拔出针头，用消毒干棉球稍加按压针眼部位。

3、不良反应：

过敏反应多是局部过敏，极少数为全身反应。局部过敏一般为接种后12-24小时开始，24-48小时后开始逐渐消退。
每次接种后留观15-30分钟，观察有无红肿、疼痛、发热、皮疹、荨麻疹等症状。

4、禁忌：
由于狂犬病是致死性疾病，高度危险的暴露者在权衡利弊的情况下，不存在禁忌症。

5、注意事项：

（1）、检查疫苗，是否有异物，裂纹等。

（2）、接种期间忌饮酒、吸烟、浓茶、咖啡等刺激性食物及剧烈运动等。
（3）、禁止在臀部注射。因为臀部脂肪丰富，抗原在此刺激小，产生的免疫力明显偏低。

（4）、一般来说不主张在一个疗程中用两个批号、两个类型，甚至两个厂家的狂犬疫苗。

（三）、免疫球蛋白和抗狂犬病血清的使用：
III级暴露者需接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。
1、用法和用量：
（1）、用法：

抗狂犬病血清：在应用前做皮试，阴性者可直接注射，阳性者采用脱敏后注射。
狂犬病人免疫球蛋白：不需皮试，与疫苗在不同部位同时使用。

彻底处理伤口后，将血清或免疫球蛋白尽可能多地浸润性注射于伤口深部和伤口周围，剩余的剂量一次性肌肉注射。如伤口多时可以全部用于局部注射，如果伤口面积大，可以用无菌生理盐水稀释后再局部注射。
皮试方法：
n
稀释：1：100倍稀释马源抗血清（0.1ml抗血清加9.9ml NS）
n
皮内注射：前臂掌侧75%酒精消毒，待干；左手绷紧注射部位皮
肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈10°-15°角刺

入皮内，放平注射器，注入药液0.02 – 0.05ml，针管旋转45°后拔针。
皮试阳性标准：
n
阳性反应：

注射局部皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者。
n
强阳性反应：

注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒等。
皮试（强）阳性反应者，须采用脱敏法进行注射，并做好抢救准备，一旦
发生过敏休克，立即抢救。
（2）、用量：

均按体重计算，在1-2天内分次注射。
抗狂犬病血清：40IU/Kg（特别严重可酌情增至80-100IU）。
狂犬病人免疫球蛋白：20IU/Kg（任何情况下不应超剂量使用）。
2、不良反应：
（1）、抗狂犬病血清：

1）、过敏性休克：在注射中或注射后数分钟至数十分钟内发生。使用肾上腺素、升压药等进行抢救。

2）、血清病：一般在注射后7-14天发病（迟缓型），也可在2-4天发病（加速
型）。
主要出现荨麻疹、发热、淋巴结肿大，注射部位可出现红斑、瘙
痒及水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛等症状。
可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
（2）、狂犬病人免疫球蛋白：
一般无不良反应。
3、禁忌：
（1）、抗狂犬病血清：过敏试验阳性者，采用脱敏后注射。对既往有过敏史者须注意过敏反应的发生。
（2）、狂犬病人免疫球蛋白：对本药过敏或有其它严重过敏者。

资料来源：广东省犬伤处理技术培训班（20060620于广东肇庆）
特别感谢：广东省CDC门诊部孟瑞琳老师

风平浪静

没人回帖啊？[em06]

风平浪静

伤口处理宜早不宜迟，越早越好，最好咬伤后立即予以处理：

第一、尽量把带有狂犬病毒的血挤出（无论动物是否带毒，均应按照带毒的情况处理）

第二、就地取材，哪怕是沟渠里的水也好，马上清洗伤口15分钟以上

第三、用20％肥皂水清洗伤口

第四、用75％酒精、碘伏等消毒液对伤口进行消毒，必要时还得清创、扩创彻底消毒

第五、必要时于伤口处浸润注射狂犬病免疫血清或球蛋白

第六、全程注射狂犬疫苗

第七、半个月后检测血液中抗体水平，不过仅作为参考。