[转帖]医患之间的战争 战争, 转帖

将军牛牛

北京文学 司 雪 2005年是医疗行业最受关注的一年。这一年，是卫生部确定的“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”。而恰恰在这365天里，像“医务人员收受红包回扣”、“医生拒治无钱患者，患者惨死医院”、“医生态度冷淡推诿患者”的报道屡见报端。尤其是岁末，哈医大二附院“550万天价医疗费”以及此后一起起数字不同、性质相似的高额医疗费事件，都给“看病贵”增加了沉重的砝码，给“医院管理年”活动增添了反面教材，不仅让卫生行政管理部门一度陷入尴尬之地，也把医务人员的社会公众形象进一步推向低谷。 <b>2005年:医疗业乌云笼罩</b> 2005年11月，“500万天价医疗费”事件一经披露，举国哗然。 住院67天花费500多万元！哈尔滨医科大学第二附属医院“创造”了一项“中国之最”。有媒体报道：一位名叫翁文辉的老人住院67天，花费139.7万元，病人家属在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。最终，几百万元的花费没能挽留住老人的生命，老人因抢救无效于8月6日在医院病逝。 患者翁文辉的儿子翁强在接受采访时气愤地说：“67天共有3025份化验单，其中只有35份是合格的。7月25日和8月1日,7月25日输了78604毫升，8月1日输了69307毫升，正常的人能受得了吗？何况一个病人？” 翁强告诉记者，他父亲住院期间，“67天做了588次血糖分析，299次肾功能检查,平均每天4.5次,而且每天都乘4，我不知道这个4倍是什么意思？67天做了血气分析379次，化验血糖输液1692次，输血968次……” “最让我弄不明白的是我父亲住院67天，医院收了88天的钱，而且到了8月15日结账时，预交款剩余的8万元成了零。” 上述消息像瘟疫一样迅速传播，全国人民愕然，愤然！随之都提高了警惕、擦亮了眼睛，看完病之后，都要核实一下账单。过去是患者对医院收费有疑问才去医院查询，“550万天价医疗费”事件之后，即便患者对物价没有疑问，只是自己觉得看病贵，就去物价部门告状。医患之间的信任，犹如“9.11”事件中被撞的世贸“双塔”―――一瞬间轰然倒塌。 而对于福建中医学院来说，2005年8月12日无疑是个黑色的星期五。这天下午3点多，戴教授刚刚走进“国医堂”二楼诊室，一男青年冷不丁将一把钢刀刺进了他的腹部。戴教授赶紧用手捂住伤口跑到一楼门外，拦住一辆出租车。刚坐进车里，追赶而来的行凶者便拉住车门，又向戴教授连捅五六刀。出租车司机见状，一踩油门飞离“国医堂”门口，将戴教授火速送到福建省第二人民医院急救。戴教授最终因为失血过多离开了人世，临了都没搞明白自己为什么而死。 凶手是戴教授的一个老病号，时年28岁。10年前，他患上前列腺炎，后来找戴教授看病，吃了他两年多的药，花去了不少钱，由于久治未愈，几年来几乎就干不了什么事情，于是就起了杀念。 戴春福教授是一位德高望重的名中医，是“福建省高校名师奖”获得者和“福建省师德先进个人”。戴教授遇害，他的同事和学生非常震惊，他们怎么也想不通，这样一位享受国务院特殊津贴的专家，怎么会惨死在他治疗过的患者手中。百思不得其解！对治疗效果不满意，难道就去杀人？将来还有人敢做医生吗？这对他的学生和同行来讲，影响是恶劣的。 这条新闻披露后，迅速引起网络恶评。耐人寻味的是，这些“恶言恶语”并非针对行凶者，而是针对死去的名医。“杀一儆百！”“这是报应！”“我都想弄死这帮医生。”……一位优秀的医生被害了，而网上竟有这么多文化人拍手叫好，一副副解气解恨的样子…… 一家门户网站调查显示，有80％的网民对患者杀医生的行为表示支持和同情，而反对和持中立态度的仅各占10％。一位网民发帖：“患者拿出来的是自己的血汗钱，甚至是借来的钱，到了医院，稀里糊涂的钱就花光了，病还没看好，患者和家属的怨愤到哪儿发泄去呀？” 80％的网友对杀人者的“理解”，也许不能看成是对这一极端案例的袒护，更不能看成是对违法行为的支持。但显而易见，它是社会对当前医患信任危机的一种确认，反映了在医患之间这场战争中，民众的立场和情绪。戴春福，一个爱弹《高山流水》的名医，糊里糊涂地承担了本不该由他承担的东西。 医务人员曾经是我们身边春风化雨、枯木逢春的白衣天使，是抢险救灾前线的英雄，是抗击SARS的功臣……但是今天，尤其在“550万天价医疗费”之后，仿佛一夜之间，医生成了众矢之的，从救死扶伤的白衣天使到乱开药、拿红包、吃回扣的“白衣恶魔”；从信任、尊重到被指责、被谩骂甚至被告上法庭，医院和医生的形象在百姓心中发生着质的变化。日益尖锐的医患矛盾和由此引发的人员伤亡，也在医生心中留下了恐惧的阴影。爆发于上世纪90年代中期的医患纠纷，进入21世纪愈演愈烈，已经成为当今社会的热点问题和构建和谐社会的一大障碍。 医患关系伴随着疾病和医疗服务而出现，只要有医疗服务活动，就存在医患关系，不是和谐的医患关系，就是紧张的医患关系。那么，医患之间究竟是一种什么样的关系？广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的与其医院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。前者占医患关系中的绝大多数，后者仅针对吸毒等特殊人群。我们一般谈论的包括现在谈论的都是前一种。 医患之间存在着一定的对立性。患者及家属的理想化期待与非理想化的现实之间往往存在一定的差距。尽管医患双方的主观愿望都希望病人赶快好起来，但医学仍然对很多疾病束手无策，心脑血管疾病、恶性肿瘤等等仍然严重威胁着人类的健康和生命。由于生命的有限性和医学的局限性，医生总会遇到难以解决的问题和无法避免的意外。但医患之间应该有更多的共同之处。因为，医患都有一个共同的目标，那就是要战胜疾病，减少痛苦，保障健康和生命安全。从这个层面上讲，医患应该是一种协作关系、伙伴关系，应该成为维系生命的同一战壕里的战友。 但近年来，医患失信，双方总是以对立面的形象出现在世人面前。在各大医疗机构中，病人就诊时随时记录甚至携带录音笔、小型摄像机的现象也时有发生，为的是保留证据，防范可能发生的医疗纠纷。而失去理性的患者和家属在医院内外打横幅、设灵堂、打人毁物、散发传单、贴大小字报……随着医患纠纷的增多和战争的升级，一群以帮患者或家属向医院讨要钱财的新兴职业―――“讨钱黑手”在南京悄然“上岗”。他们混迹在各大医院门口，得知有患者或家属和医院发生纠纷时，就主动上前帮助向医院讨要说法，以此换取“辛苦费”。这种现象出现在两三年前，但真正有一帮人固定从事这一“职业”并且形成一定的规模，是近一两年的事。开始，主要以南京城区的一些无业游民为主，这些人大部分都有犯罪前科，医护人员对他们都有一种恐惧感。后来，一些城郊甚至有些外地民工也加入到了这个“行业”。他们假装成患者的亲属，帮助患者和医院讨价还价；组织一些老头老太太围堵医院大门、侮辱医护人员；为了尽快拿到钱或是拿到更多的补偿，他们还采取恐吓殴打医护人员、砸毁医疗设施等手段，迫使院方为“息事宁人”而“自觉”出钱，以便从中提取一定比例的“辛苦费”。医患纠纷甚至给医院惹来了“炸弹”袭击，让院方、警方虚惊一场。据有关资料报道，近年来，患者及家属对医院的投诉逐年递增，医患纠纷的规模、领域和恶性程度不断加大。据《法制晚报》报道：2000年北京丰台法院医疗纠纷案件收案5件，到2005年已经达到22件。而作为全国医疗纠纷案件受理最多的海淀法院，5年间案件的数字也增长了近10倍。根据一项调查显示，目前全国县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元，已占医院医疗总收入的5.9%。而近3年来，北京71家二级以上的大中型医院，发生影响医院正常诊疗秩序事件1567起，医务人员被打事件500多起，其中90余人致伤致残。 医患纠纷严重影响了医疗秩序和医务人员的心理，消耗了大量的精力和财力，成了医院的心腹大患。以致很多医院不得不在医务处、门诊部等医疗职能部门的基础上，纷纷增设医患关系部，专门调解医疗纠纷，让既懂得医疗又熟悉法律的人在前面“冲锋陷阵”“赴汤蹈火”，充当“救火队”的角色，甚至雇佣兼职或设立专职法律顾问。乃至在律师行业，医疗纠纷已经成为一个专门的类别。有的省市也开始出现医疗纠纷咨询机构。由此可见医疗纠纷已经尖锐到了什么样的程度！医患双方缘何冲突升级、战争不断？两者之间真的存在着不可调和的矛盾吗？是不是现在的医疗水平下降、医疗事故增加了呢？而来自卫生部门的统计数字则表明，近几年来医疗事故非但没有增加，反而明显下降。那么，医患关系何以剑拔弩张、箭在弦上呢？

将军牛牛

b>公立医院定位模糊、处境尴尬</b> 以往，医生没有任何经济压力，救死扶伤几乎是全部职责。医护人员很珍惜这份职业，敬业爱岗成为主流风气。白衣天使既是社会冠以的美誉，也是医护人员内心的骄傲与自豪。对于患者来说，公费医疗、劳保医疗制度维系了资源并不丰富的医疗卫生资源。在这个时期，医护人员在平和的环境下安心工作，患者也高度信任医护人员；工作中出现的失误，多以病例讨论汲取教训和批评教育的方式解决。真正形成纠纷的事例并不多，提起诉讼的更是少之又少。那时写一篇临床失误的分析文章，只需要道德的勇气，而不会有法律的风险。后来，国家对医院实行差额拨款，不足部分由医院自己创收。在2006年2月18日召开的中国医院协会学术报告上，卫生部部长***透露，上世纪***十年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。在今年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。***说，既然是公立医院，就应该保证对他们的财政收入，并且加强监管。但是现在这两个方面都存在问题。一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7%～8%，其余90%以上都是靠医院自己组织医疗服务得来（2006年2月28日《医院报》），而其中一个很重要的来源就是药品收入。在政府投入不到位的情况下，为了弥补医院的成本，国家设立了药品加价制度，准许医院药品可以加价15%，作为医院的补偿收入，这就是通常所说的“以药养医”。 北京一家三甲医院的财务主管证实了***部长关于“90%以上都是靠医院自己组织医疗服务得来”的说法。这位主管还说：医院一方面要按照市场经济规律负担水电煤气、购买医疗器械、支付职工工资奖金以及投入医院发展建设，另一方面要执行且长期实行着医疗技术服务的低价政策，比如说住院床位费，住旅馆一天还要几十块钱上百块钱呢，住三甲医院一天才18块钱，最贵的也只有24块！比如诊疗费，医生接诊病人，望叩触听（或望闻问切），采集病史，综合分析，到诊断治疗，整个过程只收4块钱！再比如针刺治疗，中医大夫为患者辨证施针半小时，无论是扎几针还是扎二三十针，也只收4块钱！对于医生用过的针具，护士还要进行擦拭、检修，将弯针、带钩的针剔除，然后再进行双蒸（两次高压灭菌），而所收的费用仅仅相当于修鞋匠钉一个鞋掌！ 在政府投入不到位、医疗技术服务收费远远不足以体现医务工作者劳动价值的情况下，公立医院如何生存？“又要马儿跑，又要马儿不吃草，马儿没办法，只能自己找。”医院要用优惠的条件吸引人才、留住人才，要不断引进先进的医疗设备，要不断改善就医环境，这些都需要钱；医生要养家糊口，职工要改善生活，也需要钱。于是，在“以药养医”的政策准许和引导下，医生开始开“大处方”，通过15%的药品加成增加医院的收入。 当年“以药养医”的制度设计，虽然减轻了政府的财政投入负担，但它的副作用今天也凸显出来。近年来，“大处方”逐渐被认识并遭到痛斥之后，一部分医院在主管部门的政策导向下，药费收入无论多少都不再和职工的工资奖金挂钩（但依然计入医院总收入，与医院的发展建设有关），这就是财务上的“医药分家”。但药费收入与工资奖金脱钩后，医院必然要通过其他的诊疗服务收费补偿经费不足，用业内人士的说法就是由“以药养医”转化成了“以刀养医”，这就是所谓的堤外损失堤内补，而这一点恰恰还不为业外人士所知。 “以刀养医”中的“刀”，狭义是指手术刀，广义是指以手术刀为代表的一切能够获取医疗收入的项目，比如检查、化验、治疗、高值耗材等等。目前，医疗收入已成为继药品收入之后医院弥补经费不足和提高医院职工收入的重要来源。 在“以药养医”年代，对于医生开的药，如果有疑问，患者可以不买，即使买了，也可以不吃；但是在“以刀养医”的今天，面对医生建议做的检查或者手术，患者就根本无从知道是绝对需要做、应该做、可做可不做、可以暂缓做、或者完全能够用性价比更好的方法予以替代。如果说“以药养医”更容易被人认识的话，那么，“以刀养医”更隐蔽，更险恶，对患者的危害更大。 无论是医院账面上的“医药分家”，还是体制上的“医药分家”，受冲击最大的当数中医医院。因为中医向来医药不分家，说某位医生好，是因为他（她）开的药好。中医医院的医疗设备绝大部分比不上西医医院，另外无论手术的数量、难度和广度都和西医医院有很大的差距，因而，中医医院绝大部分收入都有赖于药品收入，而不是医疗收入。从“以药养医”到“以刀养医”，对于中医医院来讲无异于“断奶”“掐粮”，客观上推动了中医医院的“西化”进程。它促使中医医院淡化或者逐渐放弃中医原有的特色和优势，包括药品、手法等等传统项目，而竞相上演“设备竞赛”，引进新技术，开展新手术，向西医看齐。长此以往，必然使中医医院走了形，变了味，甚至改了姓。 在财政投入不到位的情况下，假如有一天真的从体制上“医药分家”一刀切，对中医医院来讲，不仅仅是不公平，而且是对中医药事业的一种扼杀。多少年之后，中医医院的医生可能拥有了娴熟的手术技术和看检查单的经验，却忽视了中医理论和中医技能。当然，最终受害的还是患者。 无论是“以药养医”还是“以刀养医”，公立医院普遍实行的“收入减支出，结余提成计奖”的分配机制，都是十分典型的营利性机构的分配方式。在大多数公立医院中，经济收入指标已成为最重要、最刚性的管理目标。通用的模式是医院确定总体经济指标，分解后下达到科室，科室再分解到个人，月底以任务完成情况计算每个人的奖金。经济指标细化到医生每个月看多少个病人，开出多少张化验单、检查单，总计有多少医疗收入，甚至收多少个病人住院……科室的效益好，医生个人的收入也高。经济指标管理目的明确，操作简单，立竿见影，赏罚分明，在一定程度上体现了按劳分配、多劳多得的分配原则。但是这种市场化取向的分配机制，却使我国的医疗卫生事业在某种程度上违背了卫生服务这一公共产品的本质属性。 经济指标管理使科室之间的收入差距拉大，导致各科发展不均、人心失衡。收入高的科室能吸引人才加盟，而收入低的科室则人心思变、逐渐萎缩。由于医务人员的收入依赖于患者，所以受患者欢迎却无法产生利润的服务普遍遭到了医院的忽视。 经济指标管理急功近利，不利于医生业务的提高和医院的长远发展。利益的驱动和压力，使部分医生心态浮躁，忙于追求诊治病人的数量和医疗收入的增加，难以静下心来潜心学习或外出进修。 医院为了满足不断发展的需要，经济指标大都定在一个“跳起来摘果子”的高度，在“科科有指标、人人有压力”的敦促下，医生对病人的诊治，或多或少地会顾及经济指标的完成情况，导致“大处方”“大检查”等过度医疗，使患者背上了沉重的经济负担。这种运行机制的直接后果，就是促使医院过分注重经济效益，而忽视群众的利益。 面对非营利性医疗机构要靠营利来生存和发展，一网民陈词：医生+商人=？=披着天使外衣的魔鬼！医生的职业属性是奉献，以救死扶伤为己任；商人的职业属性是索取，以利润最大化为目的。当医生与商人这两个完全不同属性的职业结合在一起的时候，将会是一个什么状况？医德沦丧，黑心赚钱。当市场经济进入医疗领城后，医疗这块领地不再圣洁，医生的职业属性已转变成了商人，从此，医生关心的首先不是病人身上的病，而是病人口袋里的钱。但是，这不能全怪医生。只可叹，医生不再是天使，是现行医疗体制促进了医生从天使到魔鬼的转变。 这一网民无疑将医生商人化现象无限放大了，也将医生群体“妖魔化”了。但从经济学上讲，如果两个群体利益一致，矛盾就少，问题也容易解决；如果利益对立，结果必然相反。只要医患处在利益之争的风口浪尖上，医院就别想清净！ <b>药价滚雪球，药品也变脸</b> 目前，全国有6000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。从药厂生产药品到患者最终拿到药品，中间经过许多环节，按照“高报价，高定价，高回扣”的模式，许多药品生产企业虚高定价，拼命留出巨大的价格空间，去打通各个流通环节。药价在销售供应链的各个环节层层加码，像滚雪球一样，越滚越大，致使众多药品的零售价高得离谱，急需“减肥”。众多的流通环节和交易主体都想分吃药品差价这块“唐僧肉”，各种违反规定的“潜规则”就不可避免。另外，在政府招标采购的操作过程中，又无形增加了一笔招标费用，而这些费用最终都得转嫁到患者身上。由于医院目前实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院当然不愿意进低价药。整个链条都需要高价药，那么到老百姓手里价格就不可能低下来。 虽然国家已经实行了17次药品降价，累计降了300多亿元，涉及5000多种规格的药品，但老百姓却没有得到实惠的感觉。为什么？原来国家降了这个药品的价格，一些药厂就马上停止这种药品的生产。全国人大代表陈鑫在接受《健康报》记者采访时披露：不少药品生产企业通过改包装、改剂型、改规格的“变脸药品”作为新药重新定价，价格一下子又翻了几番。如一种抗生素针剂，核心成分是头孢菌素类，如“头孢噻肟钠”改名为“头孢子氨噻肟钠”，药品的价格就由每瓶7.8元上升到89元，价格翻了11倍。全国政协委员高春芳也透露：更昔洛韦，规格0.25g，出厂价8元，中标价30元，最高零售价竟达到125元！西米替丁换了个名字，变成泰胃美，就由4块钱100片，变成了40元20片。 医药代表说：“药品贵，是因为医生太黑吃回扣。”有医生说：“药品贵，不是因为医生吃回扣，而是因为药价虚高，给回扣预留出了足够的空间。”全国人大代表、湖南永州市卫生局副局长戴菊芳在接受《中国医药报》记者采访时表达了自己的困惑：医院所有的药品卖给消费者的时候，都是在国家最高零售价的范围之内。在给药品定价时为什么要让出厂价和零售价之间存在那么大的价差？如果缩小两者之间的距离，按照市场规律保留必要的价差，那么不仅可以降低药费，而且也可以在很大程度上减少商业贿赂。 另外，“一刀切”降药价，在某种程度上也加剧了“看病贵”。全国人大代表樊水玉在接受《中国中医药报》采访时透露：由于“一刀切”降药价，目前全国许多药厂已先后停产糜蛋白酶注射剂，只有上海第一生化药业有限公司仍在勉强维持生产。另一种在化疗中常用的经典老药―――环膦酰胺注射剂，目前每瓶200mg的零售价仅规定为4块钱。为此，上海医药集团有限公司华联制药厂因亏损而被迫停产这种药品。这一类“经典普药”的退出，使许多替代药品相继出现，但多数替代品价格高昂，比如糜蛋白酶注射剂的替代品―――沐舒坦注射液，单价为每支10元，接近糜蛋白酶的10倍。“一刀切”地降价或规定低价，导致许多价廉质优的老药消失。而由国外企业或合资企业生产的替代药品价格昂贵，加重了病人的负担，这也是老百姓看病贵的一个原因。 2004年初，浙江省瑞安市检察院在抽查瑞安市人民医院药品的过程中，震惊地发现该院200多名医生中，有56名收取了医药代表的回扣，总金额高达110多万元（据《中国经济时报》报道）。前些年，许多因“工作不爽”或“良心发现”跳槽出来的医药代表，纷纷在媒体上揭露药品回扣的黑幕，医生利用处方权收取回扣早已是“公开的秘密”。《中国经济时报》报道说，每年仅药品回扣一项就侵吞国家资产超7个亿！ 其实，药品回扣只是“冰山一角”，一位不愿透露姓名的医疗器械推销员说：“进口的一次性医疗耗材本来就很昂贵，经过滚雪球式的一道道中间环节，到患者那里价格就臃肿不堪了，看病能不贵吗！看病贵、看不起病，老百姓气儿能顺吗？气儿不顺能不出现纠纷吗？我现在是吃这碗饭，全家人指着它过日子呢，要是有朝一日离开这行，出门先去媒体曝光。”“药品回扣”有人出来揭露了，医疗器械“问题”还没有人站出来说话，难道一个行业的黑幕非得等到某个人在不得已的情况下站出来挑开这道帷幕吗？ <b>失衡的天平</b> 在2006年2月18日召开的中国医院协会学术报告会上，卫生部***部长表示，当前老百姓反映强烈的“看病难，看病贵”的问题是多种原因长期积累造成的，其中原因之一是“医疗卫生事业发展不均衡”。他认为，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗愈演愈烈。 ***说，目前全国的医疗资源80％在城市，20％在农村；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。据统计，北京部分三甲医院都有相当大的就医比例来自外地，也有相当大的比重是非危重疑难病例。“从某种角度讲，它浪费了我们宝贵的医疗资源，对整个国家的医疗技术和可持续发展都非常不利。” 卫生资源的分布不均，缺乏引导和限制的医疗管理，以及人们追求最佳医疗的心愿，致使就医长期停留在盲目的无序状态。大量完全可以在社区卫生服务中心或一二级医院治疗的普通疾病集中到了大城市大医院，造成大城市大医院人满为患，真正有疑难重病、需要大牌专家确诊施治的患者却挂不上号。为了缓解挂号难，许多大医院先后成为无假日医院，仅以北京中医医院为例，2005年在没有增加任何医生编制的情况下，年门诊量突破100万人次，比实行无假日医院之前的2001年增长了30%。也就是说门诊量的增加，或者换一种说法叫解决患者看病难是在医生减少和放弃节假日、增加自身工作负荷的情况下完成的，许多专家一上午不喝水、中午不吃饭不休息给患者加号。 但由于患者太多，分配给每个患者的只有短短的几分钟。于是患者又开始抱怨挂号、交费、取药时间长，看病时间短、医患沟通不充分等等，甚至演变成医疗纠纷。而近年来卫生部门一项调查却告诉我们，全国县级及以下综合医院平均每个医生每天只有4.6个门诊病人、1.4张床位，相当于不到两个小时的工作量。即使考虑科研、教学和其他工作，医院效率总体上还是低的。一边是大医院人满为患，一边又是乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构门可罗雀。由于我国医疗服务体系中缺乏初级与二级医疗服务的制度化分工，或者说我国医院体系的功能错位，使大量普通病人涌向大医院或到专科医院去寻求初级医疗服务，导致医疗费用的上涨和医疗资源的浪费。卫生资源的严重浪费和患者看病难成了一种同时并存的怪现象。 <b>“医保”这把保护伞能庇护多少人</b> 建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。在免费医疗时代，一张“三联单”就是一张空白支票，职工除了挂个号之外，看病、检查、吃药自己不用花钱。家里有这么一个“公家人”，其他人还可以跟着沾光。40年来，人们习惯了个人有病、公家买单的国家福利制度，尽情地享受着社会主义的优越性。 上世纪***十年代，也就是建国三四十年之后，当年意气风发参加革命工作的“姑娘”“小伙儿”陆续两鬓霜染进入退休年龄，退休金和日益增长的医疗费用成了企事业的包袱，成了阻碍发展的绊脚石。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种免费性质的公费医疗和劳保医疗制度，越来越难以解决职工的基本医疗保障问题，医疗福利分配不公、拖欠医疗费等弊端逐步暴露出来。1994年，国务院在镇江市和九江市进行了医疗保险制度改革试点，在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并在以后的十余年间不断修订。 以“低水平、广覆盖”为宗旨的基本医疗保险制度实施以后，有许多药费、诊疗费等等需由个人部分担负。以“我”为例，咱们可以为医保患者算一笔账。在职的“我”在年度内，门诊看病花费2000元以内的自己负担，2000元以上的可以报销，报销的比例是50%；假如“我”是一名退休职工，门诊看病发生费用在1300元以内的自己掏腰包，超过1300元的，要看患者的年龄分成几种不同的情况，70岁以上的自己花20%，70岁以下的自己掏30%。 假如“我”现在需要住院，而且是本年度内第一次住院，那么先要交起付线1300元，本年度内的第二次住院、第三次住院、乃至第n次住院，起付线均为650元。住院费用起付标准至3万元部分在职职工自付15%，退休职工自付9%。也就是说，一位医保患者假设在年度内既看了门诊又住了院，那么，刚一起步至少3000块钱需要自己负担。企业职工一般退休金在800～1000元之间，3000元就等于他们不吃不喝将近4个月退休金的总和。除此之外，医保患者在使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以内的个人要负担8%；单项费用超过500元的贵重医用材料个人负担50%；凡医保报销范围内药品中注明“需个人部分负担”的药品，个人负担10%；使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自费。另外，医保报销上有封顶，年度内不得超过17万……不少人感叹：“真得不起病啊！”可是，人吃五谷杂粮，谁能不得病啊？ 40多年来，已经习惯“个人有病、公家买单”这一国家福利制度的人们，无论在观念上还是情感上，都对过去的“医疗岁月”怀有深深的眷念，而对现行的基本医疗保险制度怀有微词。 免费就医和掏钱看病，老百姓的心情是完全不一样的。免费就医时，药开多了就多了，反正也不是自己花钱；自己掏腰包看病就要精打细算、物有所值。医疗体制改革过程中，由个人负担的医疗费用的增加使部分患者心理上难以接受，财力上难以承受，误以为医疗费用的提高全是医院的过错，于是常常带着怨气来医院看病。 尽管现行的基本医疗保险制度还有种种令人不满意的地方，尽管享有基本医疗保险制度的人常常牢骚满腹，但是，有总比没有强，多少没有医保的人向往着能钻进这把保护伞遮风避雨呢！中国社会科学院在2005年12月21日发布的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》中指出，截止到2005年9月底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数13341万人。再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到2亿的城镇居民有医疗保障。在农村地区，参加新型合作医疗的人口有1.7亿，不到8亿农民的1/4，而且保障能力非常有限，每个人只有30元钱。劳动和社会保障部门提供的资料表明，在273.1万来京务工人员中，参加医疗保险的为7.7万人，仅占2.82%！ 虽然商业医疗保险已在我国许多城市展开，但目前这一制度还很不完善。最大的不足之处是，保险公司把盈利的文章全做在投保者身上了，限制保险病种、限制报销条件、限制报销额度、报销手续繁琐。甚至一些规定的治疗方法早已经被临床淘汰了，也就是说，你要是得了他们能理赔的那种病，你必须要用人家指定的方法来治疗，而人家指定的治疗方法现在已经过时了、被新的方法取而代之了。所以，你就不可能得到人家的赔偿。 2006年2月21日，6位深圳友邦投保人起诉美国友邦保险有限公司深圳分公司，请求法院撤销保险合同。这是我国首例针对保险合同而非实际理赔纠纷的保险诉讼案。在诉状中，6位投保人认为，友邦的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”合同对某些疾病的释义定义违背了基本医学原则：如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿，这让重疾险失去了意义。据专家介绍，重疾险在诊断方法和治疗方法上有很多限制，光得了合同规定的病是不行的，还得按他们的要求诊断和治疗，否则可能被拒赔。比如完全可以做微创手术的非得开胸，癌症手术无价值的，非得动手术。总而言之，千方百计地给病人设置报销障碍。于是有人质疑：是保险金？还是抚恤金？更有人直白地称寿险是“死人险”，意思是说只要人不死，别想拿到保险赔偿金。商业医疗保险不能充分起到补充医疗保险和社会保障的作用。而成熟的医疗保险制度则相反，保险公司要想方设法用优惠的条件来吸引人们参加医疗保险。同时，一项十分重要的工作是监督医院和医生，不让他们开不该开的药，不许做不该做的检查，不准收不该收的费用，一旦发现，保险公司将拒付医药费。 由于我国的医疗保险体制尚未建立健全，多数患者需要自掏腰包。花钱“消费”最讲究的是要“物有所值”，一旦治疗效果和预期不符，有些病人和家属就认定医院有错，尤其在人财两空的情况下，医疗纠纷就更容易爆发。“金钱”让医患之间缺乏缓冲地带。 <b>有什么别有病，没什么别没钱</b> 经过20多年的改革开放，经济繁荣了，多数人生活富裕了，对医疗服务的需求提高了；但也有人下岗了，失业了，生活水平下降了，甚至失去了医疗保障。2005年12月16日，中国发展研究基金会组织撰写的《中国人类发展报告2005》在北京发布。报告在指出中国的人类发展指数与上年相比上升9位的同时，也提示贫富差距已破国际警戒线。中国的弱势人群，尤其是无地农民、民工、下岗职工和农村人群，处于极端贫困的生活环境中，他们正是这种正在不断增加的不公的受害者。 “有什么别有病，没什么别没钱。”可偏偏有人既有病，又没钱，这就叫“屋漏偏遇连阴雨，黄鼠狼专咬病鸭子”，贫穷成了就医的拦路虎。在贫穷或没有医疗保障的情况下，步步攀升的医疗费用，让许多中国人的小病熬成了大病，一个大病患者拖垮一个家庭的事例屡见不鲜。近年来，部分贫困山区流传着这样的顺口溜：“小病忍，大病耐，快死才往医院抬。”“脱贫三五年，一病回从前。”“一人得病，几代受穷”。 2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者应住院而没有住院的比例高达29．6％；在住院患者中，主动提出提前出院的占43．3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63．7％上升到75．4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到了33．4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75．1％的患者还没有治愈就要求提前出院。 “不敢看病”成了中国人就医现状的真实写照，而“不敢看病”最大的原因就是“看不起病”。看病与上学、买房被老百姓称为新的“三座大山”。在一次社会调查中，很多老年人说出了“不怕死就怕生病”这样让人心酸的话。“看病贵”不仅成为2005年乃至以后相当一段时间老百姓最关注的热门话题，也是医患关系紧张和医疗纠纷增多的本质原因。 除了看不起病之外，还有一种现象就是欠账逃费。一部分患者因经济困难无法承担医疗费用，逃账、逃院事件屡有发生，给医院带来了沉重的经济负担，有数字表明，现在全国至少有15个亿的医疗欠账。 《健康报》曾以《逃费乃是无奈之举》为题，表达了一个贫穷老农的心声，文章说：“‘滴水之恩当涌泉相报’，这个道理我们也懂。说实在的，医生护士为我们除病祛灾，我们真心感谢救死扶伤的医务人员，我们的确不应该欠医院的钱不还，可是我们没钱。穷人无礼仪啊！” 在川东北老区某农家，一位朴实的农村汉子毫不隐晦地承认了他与妻子两次在两家医院逃费的事，一次是妻子引产大出血，另一次是他在外地省会打工被人打伤。这农民汉子的家是三大间土垒的瓦房，正屋是客厅，堆满了农具什物；昏暗的两间卧房里，除了挂了至少十几年的蚊帐和已看不出底色的被子外，基本上可以称得上家徒四壁。牛圈里有一头黄牛，猪圈里空空荡荡。看到这一切，我们无法再追问他为啥要逃费。据他说，他还不是村子里最穷的，有的穷户连走出大山求医的路费都没有。 相对城镇，农村还算好一点的，至少他们吃的是自家地里长的，不用花钱。而城镇贫民的日子就更不好过了，他们不敢有病，否则全家跟着遭殃…… 一方面是患者逃账，一方面是“见死不救”在医院频频上演。2005年12月22日《人民日报?健康时报》发表“健康时评”，评论中说：“在（医院）几近残忍的冷漠背后，更让人慨叹的是社会医疗保障惊人的薄弱。实际上，保证每一个危重病人在任何情况下都能得到救治，不仅是医院的责任，也是相关部门的义务。反思这些本来不该泯灭的生命时，一味地把责任全都强加给医者，至少是不全面的。要求在市场经济环境下独立运营的医院代替职能部门的功能，为全体社会成员提供医疗保障，甚至是无限的医疗保障，这可能吗？现实吗？现行医疗体制对‘贫困人群医疗救助体系’的缺位，才是造成医院见死不救事件频发的关键所在。”曾被誉为“中国卫生经济学鼻祖”、“中国卫生总费用研究的掌门人”的哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生经济学研究室杜乐勋教授坦言：“发生‘见死不救’问题的根本原因是救治经费政府不负兜底责任……政府兜底的包袱卸下了，病人的负担上去了。”（《当代医学?医改二十年》） 谁为贫穷患者买单？这是保障社会公平和社会稳定的大问题，已经到了必须重视和该解决的时候了。

将军牛牛

看病贵也有合理因素</b> 其实，医疗费用的快速增长除了非合理的因素之外，也有其合理的一面，比如经济的快速发展和物价水平的提高，人口增长、人口老龄化，以及脏器移植，心脏支架、搭桥等一系列医疗高新技术的发展和应用，新药和进口药品的使用、医疗设备升级换代等等也是促使看病贵的原因之一。一个烧饼都由5分钱涨到6毛了，医疗费不可能不涨。 我国的医学发展紧跟世界潮流，在有些方面已经接近甚至达到世界先进水平。但医学越发展，看病越贵。因为技术水平越高、救治方法越多，能控制的疾病就越多，人的寿命就越长，疾病就越复杂，医疗成本也就越高。新中国成立５0多年来，营养、保健、医疗水平的提高，已使我国人均预期寿命从１９４９年的３５岁上升到如今的近７２岁，达到中等发达国家水平。数字枯燥，却见证变迁；数字无言，却折射中国人越来越高的生活质量，也反映了“十五”期间我国卫生事业的长足发展。从35岁到72岁，其间医疗成本的差异是显而易见的。现在，我国已经进入老龄化社会，和过去相比，疾病谱发生了很大变化，癌症、心脑血管等疾病高发，这些都无疑增加了医疗费用。从某种意义上说，要想健康、要想长寿，就要付出“维护成本”。 另外，日新月异的医学新技术在拯救生命的同时，也在让人们付出高昂的代价。举个例子，改革开放以前，我国尚未普遍开展肾透析，那时候，如果得了尿毒症，患者只能在绝望中等死。在肾透析得到普遍应用的今天，患者的生命得到显著延长，在我国靠肾透析生存时间最长的患者已经达到20年以上，但前提是一定要有足够的费用支持。我们常说，花多少钱也换不来一条人命，但在有重病同时也有救治方法的情况下，钱这东西确实可以延长甚至兑换生命！每年10多万元的透析费，20年就是200多万！人到了这种地步，生命就是用金钱堆积起来的，金钱就像空气和水一样不可或缺。有钱则活，没钱则死。 <b>做医生真难</b> 现在做医生真难！北京某大医院“医保办公室”负责人谈及这个话题时深有感触地说：过去，在病人全额交费、由单位统一报销的年代，拖欠医院费用的不多，涉及医院的风险不大，医疗纠纷也少。现在一般的医保定点医院医保病人已经占到六到七成，而医保政策在用药和检查等方面都有铁板钉钉的管理规定，这无论对医生还是患者都是严格的限制。首先在药品上，就分为自费药和部分自费药，医生不能混淆，如果把自费药开到医保处方上，患者又把药吃了，患者无法报销再找到医院理论时，医生恐怕就得替患者买单了。再比如“急3、慢7”，意思是说，给急诊病人最长只能开三天药，给普通慢性门诊病人开的药最长不能超过七天。有10种疾病，药可以开到一个月，哪10种病医生得记清楚了。处方上每一个项目都要填全填正确，否则都视为不合格处方，医院都会对不合格处方的开具者有严格的经济处罚规定。最让人头痛的是几乎每个月医保政策都有改变，医生刚熟悉了旧有的制度，又出现新的规定了，医生只能不断适应。 门诊医生还稍好一点，病房医生可能就更难了。住院患者病情一般都比较重，无论在用药上还是检查上都更复杂一些。一个低蛋白血症患者，因病情需要输了白蛋白，假设医生在相应的病历记录中没有按照医保工作人员能看懂的标准写清用药原因，费用将被医保中心拒付，拒付的理由是“超范围用药”。假设医生在抢救患者时使用了自费药品，而忘记让焦急的患者家属签署自费协议，或者给患者作了某项化验、检查，对诊断和治疗也起到了指导作用，但因种种原因没有把化验或检查单放进病历，也将遭到医保中心拒付。如此等等不一而足。所有这些都说明一个问题，就是现在和过去大不相同了。现在医保病人住院，除了交起付金（1300或650元）外，只需交3000元到8000元的自负押金。出院以后，医保中心和医院结账，符合医保要求的，医保中心将费用划给医院，否则拒付。一旦拒付，医院和医生不但白干，还得往里倒贴钱。因此“费用回归”就成了医院和医生头上的一个紧箍咒。一方面，医保中心的监管促进了医院的管理，另一方面也加大了医生的工作难度和医院费用回归的风险。医患之间的利益冲突也为纠纷埋下了隐患。 可以说，医疗体制改革以前，医院管理者没有什么经济压力，医生的角色也很纯粹，救死扶伤是他们的天职，也几乎是他们全部的工作内涵。实施医疗保险制度后，医院的社会功能大大拓展，面临的任务更加艰巨，医生角色也开始变得复杂而多元。医生在成为医学专家的基础上，要成为懂经营会赚钱的“经济人”，要成为会算账的会计，要熟知医保政策并成为政策的执行者，要在治病救人的同时，担当医保费用的控制者和责任人。此外，还要学习法律，一方面要依法行医，另一方面，要学会用法律的武器捍卫自己的权益。真难为啊！医生已经不是纯粹意义上的医生了。 医生是一个需要终身研习的职业，所以在几十年的执业生涯中始终面临着知识更新、提升学术和科学研究的水平。在科学领域里，少有哪个行业像医学专业发展得这么迅速、更新得这么快。几年前的治疗方案，几年后就可能被证实有误。医学观念几年一翻新，临床用药时时有变，医生两年不在临床，就跟不上趟儿了。所以说，医生不仅面临着职业的高技术、高风险、高责任、高奉献乃至高赔偿，还面临着频繁的知识更新，需要随时充电，终身学习，永不停歇。 医生是一个高奉献的职业。一位老妇科主任每每谈及和女儿的关系时总是黯然神伤。在女儿上小学的时候，她有好几次都因为抢救病人或做急诊手术，而把女儿忘到脑后。走出医院大门，望着阑珊的夜色，才突然想起下学的女儿。于是疾步赶到学校，只见女儿一个人背着沉重的书包在街上踽踽独行，她赶紧上前赔礼道歉。有一次女儿流着泪朝她大喊：“你爱病人，不爱我，我在你心里根本没位置。”尽管在以后的日子里，她不断向女儿解释病人大出血是多么危险，抢救患者生命是多么重要，但母亲对唯一女儿的怠慢和疏忽始终让孩子无法理解。现在，女儿下班回家，眉开眼笑的总和父亲有说不完的话，和母亲的话就少多了，也没有那么灿烂的笑脸。看到这样的反差，她内心就抑制不住地涌上一股愧疚和无以言说的失落。 2005年12月14日晚上7点20分，安徽省立医院神经内科34岁的护士长丁艾梅因工作过度劳累，最终没能抵御住噬人的病魔，过早地离开了爱她的亲人和同事，离开了她的病人和医院。她患的是重症病毒性心肌炎，这个病最大的忌讳就是劳累，如果早治疗、多休息，她也许走得不会这么急促。14年来，丁艾梅从没请过一天假，身体不好总是自己硬扛。去世前两天，还加班到晚上***点。去世当天，她请了工作14年以来的第一次假。这一消息在2005年末卫生行业大量负面报道的轰炸下，声音微乎其微，几乎没有引起社会的广泛关注。像丁艾梅这样累死在岗位上的虽然只是个案，但无时不在、如影随形的“累”却是整个行业的普遍状态。 电视剧《无限生机》的演员到北京急救中心体验生活时，该中心宣传负责人黄颖建议他们要从学走路开始，四平八稳不是医生，医生走路一阵风。协和医院一位ICU的护士说：我们一上班，就像高速旋转的陀螺，每天都不知疲倦地转着。上下午不喝水、不上厕所，一是没有机会，二是想不起来。加班加点是家常便饭，不加班倒是不正常的了。下班后累得一塌糊涂，上班时照顾病人，回到家里反而被父母、妻子、丈夫甚至孩子伺候。 医生是一个高风险、高责任的职业。他们面对的是生命，人只有一次生命，不是坏了可买可换的物件，尤其是急诊科、心内科、手术等科室的医生更是如履薄冰、精神高度紧张。不仅工作压力大，劳动强度大，有时睡梦中都难以放松。很多医生护士都有过这样的经历，睡梦中梦见工作中落了什么，激灵一下子猛醒，惊出了一身的冷汗，心突突突的似乎要蹦出来。 医生还是一个不断吸收负面情绪的职业。医生整天看到的是患者的愁眉苦脸，听到的是呻吟和哭泣，吸附的是患者的躁狂和抑郁，接触的是看得见的脓血和看不见的病毒细菌，滋生的是无力回天的遗憾……他们就像一个个垃圾桶，把患者所有的“情绪垃圾”统统接收过来，然后进行自我加工、疏导和排解，排解得了的就出去了，排解不了的就储存起来了，变成了自己情绪的一部分。 一位不愿意透露姓名的医生说：医生看到最多的就是疾病带给人们的痛苦，而情感是容易相互传染的，在这样的氛围里工作，医生的心情也会变得很压抑。每天一般要接诊七八十个病人，最多的时候有一百多位，看病中间根本得不到休息，连停下来从从容容喝口水的时间都是妄想，就连午餐都像是打仗似的，一天工作下来，真是身心俱疲。 医生A在网上大发感慨：现在当医生可真难啊！你一边救治病人，一边要考虑，治疗措施如果出现并发症会不会产生医疗纠纷？使用的药物如果出现副作用，病人和家属能不能接受？积极救治而医疗费用得不到有效控制，如何向医保中心交代？患者又能不能理解？不积极救治，疾病控制不理想或者干脆恶化，自己又会承担什么责任？疾病的判断和每项措施的实施是否留下了法律依据？为今后的举证所做的准备工作是否到位？……不救死扶伤是不行的，而纯靠救死扶伤似乎也是不行的。所有这些左右为难的问题都困扰着一线的医务人员，不知道地球的其他地方是否也是这样当医生。 医生B在网上发帖：现在的医生是猪八戒照镜子―――里外不是人。所有的矛头都对着医生，看病贵怪医生，看病难怪医生，社会有病还怪医生。人人都说窦娥冤，我觉得医生比窦娥还冤…… 有一条短信这样描绘医务人员：“表面风光，内心彷徨；容颜未老，心已沧桑；成就难有，郁闷经常；比骡子累，比蚂蚁忙。”在一些医院里，还盛传着以“医院十化”为题的一条手机短信：“医院企业化，医护奴隶化，患者祖宗化，医患复杂化，加班常规化，检查严厉化，待遇民工化……翻身？神化！”短信虽然失之偏颇，郁积在医务人员心中的怨气却可见一斑。 现在对医生职业产生倦怠感的绝不仅仅是少数。从总体看，医生对目前执业环境满意度不高，只有27%的医生感觉基本满意，完全满意者仅占7%，近4成多的医生对当前执业环境不满意，医院级别越高，不满意的医生所占的比例就越大。在中高级职称医师中，近7成对当前执业环境评价不高。另外有48.6%的医生没有职业自豪感和成就感，很多医务人员不愿意让自己的儿女将来从事医务工作。很多医科大学生一毕业就离开医疗行业，一些年轻医生没干几年就辞职转行，有的去做卫生行业报纸的编辑记者，有的去推销药品或医疗器械，也有的去做医疗管理……这些情况在地球的其他地方是不可思议的，而在这片土地上却早已习以为常。 医生心里有太多的压力和郁闷，就像一只越吹越大越吹越薄的气球，哪里是他们宣泄的出口？他们能到哪里去减压？

将军牛牛

&gt;做患者更难&lt;/b&gt;
    一个身患晚期癌症的19岁青年，面对医生大声呐喊：“命是我自己的，我有权知道自己还能活多长时间！”那是一种怎样的苦难啊！都说做医生难，其实做患者更难！不管怎么说，只要你在医生那个岗位上，就说明你还有一个不错的身体，一个不错的职业和一份不错的收入。而患者都不同程度地染有某种疾病，甚至是危及生命的疑难重症，他们无论在肉体上还是心灵上都饱受着痛苦的煎熬。祈望治好病的迫切愿望使患者有病乱投医，铺天盖地的广告让人眼花缭乱，怀揣四处筹借来的救命款登门求治，却有可能误入假医假药的陷阱。走进正规医院的大门，也难免糊里糊涂地中了“院中院”的圈套……旧病没去，又添新疾，白白地花了冤枉钱，活活地受了冤枉罪。
    即便选对了医院、走对了路，患者也难。首先，大城市大医院专家号难挂啊！三更半夜爬起来排队也未必能挂得上，有的为了看某个著名的大夫，患者或家属需要排上三天三夜！大牌专家的号甚至预约到了几个月之后，真得个急危重症的兴许熬不到看上病就一命呜呼了。着急的、耗不起那工夫的只能花高价从号贩子手里买，没办法的办法。病看上了，但医生给患者的时间只有短短的几分钟，患者一肚子的疑惑还没问明白呢，大夫的处方已经开出来了。
    病看上了，但不见得能住上院。笔者的一个好朋友患晚期肺癌，曾在北京一家著名医院的急诊科留观。前去探望的时候，我在急诊科的诊室里挨个找没找到，最后还是在护士的引导下发现了一张隐蔽的“加床”，那一眼险些让我掉下泪来。原来楼道一侧墙“凹”进去一块，医生在凹进去的部分塞进去了一个平车（帆布为面的平车），患者半躺半坐在上面，平车旁边立着一桶氧气，平车外面用一白布单子临时拉了一道帘。我的朋友竟然住在人来人往的过道里！那时正是春末夏初时节，楼道的风直来直去的很硬很冷，病人还穿着一条薄棉裤。家里有舒服的床，但她憋喘，需要氧气；家里有温软的饭菜，但是她吃不下，需要输液维持。医院既有氧气又能输液，但没有一张硬实的床和一间避风遮寒的屋。一张凹下去的帆布面的“床”，好人躺着都腰酸背痛，一个临终的病人竟然在上面躺了七天七夜！病人的家属也跟着遭罪，七天七夜不得吃不得歇，都是在塑料硬座上熬过来的。
    看上了病，住上了院，患者还是一个字―――难！一个19岁的农村姑娘患了甲状腺癌，手术前后正赶上麦收，她哥签了手术单就赶回乡下了，以至于手术那天她身边没有一个亲人。那一晚，护士数不清巡视了她多少回，测体温，量血压，数脉搏，察伤口，换冰袋―――一有空就到她床边嘘寒问暖，她总是羞涩地摇着头说：不痛，能忍。伤口拆线的当天，女孩就走了，没多留观一天。出院后，同屋的病友说，手术那晚，她伤口疼得浑身冒汗！却舍不得打一支止疼针。她说能少花就少花，能不花就不花，省下钱好让她哥哥娶媳妇成家。一支止疼针少则几毛钱，多则几块钱，而一个患了癌症的花季少女，为省下这块儿八毛的，竟忍了整整一夜！
    患者或家属最好还要懂得一些医学知识，一点不懂、完全被动是最容易被人忽悠的。如今看病，不能大夫让你作什么检查，你就作什么检查，让你吃什么药，你就吃什么药。你最好事先“过滤”一遍，大概知道哪些检查是诊断所必需的，哪些是可做可不做的，哪些纯属医生的过度医疗，是为他们“举证倒置”作准备的；哪些手术是急需做的，哪些是可以缓一缓的，甚至是可以用其他方法替代的。对医生开的药（包括数量）也最好“筛”一遍，哪些是患者需要的，哪些属于医生“开单提成”的需要。
    患者难，还体现在就医过程上的不方便。患者都有这种感触，进了医院就跟进了迷宫似的，这对于腿脚不利、眼神不济、体力不支的病人尤其是老年、残疾患者来说，真的是一件不容易的事。另外，医保报销程序上的烦琐也让不少病人来回来去跑了不少冤枉路，攒了一肚子气。
做患者难，做患者家属也不易。有的为给亲人看病，全家举债，甚至卖房子卖地，倾家荡产。2005年11月，某媒体图文报道，在某大医院的门外空地上，一外地患者家属每天夜里就睡在支起的帐篷里，那可是已经进入冬季的北京啊！
    病看好了还好，一旦出现医疗纠纷，解决起来更难。医疗纠纷因其极强的专业技术性以及行业信息的封闭性，使患者的维权行动充满了艰辛。尽管医疗事故鉴定委员会中，有人大代表、政协委员和政法机关的法医参加，但主要还是由本市一些大医院的专家组成，专家们与当事的医疗机构和医务人员往往存在着直接或间接的联系，按老百姓形象的比喻，他们常常是“老子和儿子”或是“叔叔和侄子”的关系，在鉴定过程中难免存在一定程度的行业保护。不仅如此，患者匮乏的医学知识也难以应对对方专业技术人员的论辩，从而使鉴定委员会及司法部门更容易采信对方的主张。说一千道一万，在医患纠纷中，患者永远是弱者，他们不懂医学，出了事情搞医疗事故鉴定，他们还是不懂。
    所有的难郁积在一起，就成了火药桶。一边是越吹越大、越吹越薄的气球，一边是一遇火星儿就会引爆的火药桶。这两个人群凑在一块堆，您说太平得了吗？
    &lt;b&gt;为什么一杆步枪可以解决的问题，非要发一个火箭&lt;/b&gt;
    英国学者汉普顿等人曾做过一个实验：一般医院82.5％的病人仅凭采集病史就可作出诊断，需要体格检查帮助的只占8.75％，还需实验室检查帮助的也只有8.75％。
    而近年来，我国医患关系恶性循环，医患纠纷成倍上升，面对动不动就几十万的高额索赔，医生心惊胆战。面对“举证倒置”的义务，如履薄冰的医生越来越多地照搬教条，逐渐学会了自我保护，把患者视为潜在的可能发生纠纷的追究者。为了防止可能发生的纠纷，在诊疗活动中倾向于作大检查、开大处方，以为将来寻找没有责任的“证据”，同时还增加了医疗和药费收入，一举两得。
    2006年1月25日，我国著名心血管病专家、健康教育家胡大一教授作客人民网“健康访谈”，在谈及“过度诊疗”时他说：“过度治疗是目前特别值得关注的问题。一些‘趋利’的状况确实存在，就导致一些见利忘义的现象，不恰当的诊断、治疗，过度使用一些成本高，甚至有创伤的技术去治疗日常疾病，导致医疗资源的巨大浪费。”
    他举了一个例子：“一个年轻女患者，41岁，最近两个星期，在夜间常常憋醒，到医院看病时，患者既没有高血压、血脂异常，也没有糖尿病，父母都健在，都没有得过心肌梗死，当然做一个心电图不会太贵，那么对这个患者如何处理？我不敢说是大多数医院的情况，但也不是很少数医院的情况，医院有可能会动员患者去做‘冠脉造影’。因为他们认为我买了一个设备，就想让患者做。就像马克?吐温说的一样，‘手里拿锤子的人看到什么都像钉子’，都想砸砸。女性在经绝期前，如无其他危险因素，她不太可能得冠心病，我们临床医生首先应想到，她首先不大可能是冠心病，主要应该作一些解释，如果有一些焦虑心理是需要一些这方面治疗，这种情况很少需要做‘冠脉造影’，不用再花这五千多块钱。
    “但是就是有这种情况，非要做‘冠脉造影’、做‘CT’。有些医院说我用高科技给你‘摘帽子’，其实我认为用常规武器就可以做到了。为什么一杆步枪可以解决的问题，非要发一个火箭？所以我认为最重要的是，医生如何进行规范行医，把该做的事情做好，不该做的事情不做。我认为过度医疗是非常值得关注的问题，如果每个医生都可以规范行医，不作价格很高的检查，我认为医疗成本会下降，而且医疗水平会提高，不会降低。”
    胡大一教授还开列了一张医生诊病的程序单：
    第一、认认真真问病史。
    第二，体格检查。望、触、叩、听。
    第三，心电图、胸片、血尿常规检查。
    第四、运动心电图、超声。
    最后是CT、造影。
    “应该是这么一种顺序进行，”他说：“现在医院是本末倒置，问诊三句半，比如，症状是胸疼，就造影了。我在评审高级职称会议上，居然看到少数一些医生很自豪地说，他最近十年，都没有带过听诊器。我不知道他是如何当的心脏科医生。大家都忽视最基本的东西，这部分做得很不够，大家都关注尖端部分，使用尖端技术来解决常见病，把疑病留给精密的仪器。”
    胡大一教授指出：“目前我们医生的培养出现问题，大家没有按部就班，没有认真走完‘三基’、‘三严’的科学方式来进行教育，把尖端技术看得过重，而对常规的技术、常规武器却不会用了，这是他们认知的问题。另外，医疗上出现了一些和整个大的社会环境呼应的‘趋利’性，因为医院认为，我这里有经济指标，今天买这个设备，明天就要把这个设备成本回收，并且要定期回收，这个直接牵扯到医院的直接收益，牵扯科室奖金，牵扯每个人的收入。”
    医生的自我保护还体现在向患者或家属交代病情上，将千分之几、万分之几可能出现的并发症或危险事先统统告知，并要求家属在知情书上签字。这样做同样是“一石两鸟”，既履行了医生的“告知义务”，又把责任从自己肩膀上卸下来，压在了患者和家属的身上。不怕一万，就怕万一，万一出了问题，别说医生侵犯了患者的知情权。医生的胆子越来越小，复杂的棘手的辗转多家医院的疑难病人，医院一般都不爱接手，并以种种冠冕堂皇的理由推托掉了。宁可少挣钱，宁可不挣钱，也不能陷入纠纷的沼泽不能自拔。相比之下，手术科室的风险就更大了，在外科医生中原本就有“一脚进手术室门，一脚踏牢门”的说法，现在更是谨小慎微了。胡大一教授还举了一个例子：今天上午我看了一个患者，是发改委一个31岁的男性青年，某医院说他有早搏。他曾在北京一个三甲医院看，一位女大夫说你这个早搏要做“造影”，他说我不愿意照，这个大夫就说，你不做的话你知不知道高秀敏这个事？你不造影这就是你的下场。我很难理解医生为什么要对患者说这种话，吓得这个患者六天没敢下床，躺了六天，今天实在受不了了，他就跑到我这里看病，我说你根本没有器质性心脏病，告诉他你这个早搏是非常良性，他今天就下地活动了。医生把风险说大不说小，害怕以后出现医疗纠纷，这是一种消极的防护，不利于医生和患者之间的和谐。
    一位医生在网上发表言论：“现在，‘医者父母心’、‘视病人为亲人’早已成为过去时。在当前如此恶劣的医疗氛围下，医生首先要做到的是保护自己，然后才是治病救人。正如毛泽东在《论持久战》中说的：只有保护好自己，才能更好地打击敌人。医生也只有保护好自己，才有可能救治更多的病人。”可见，医患之间的失信和敌对已经发展到了何种程度！
    西医的望触叩听、中医的望闻问切是医生的基本技能，现在却常常被医生忽视。望触叩听和望闻问切很大程度上被先进的仪器设备取代了，医生更乐意开单子、看报告，而不习惯运用基本技能认真对患者进行查体了，以此来避免因查体的相对不确定性而可能给自己带来的麻烦和风险。开一张单子和进行望触叩听、望闻问切相比，在时间、智力、体力上都有巨大的差异。
    一位年轻医生问专家：“现在做个B超就可以明确是不是胆囊炎，为什么还要问这问那，让病人躺下查有没有默菲氏征？了解心脏情况做个‘超声’不就行了，何必听什么心脏？”持这种观点的不光有医生，也有不少病人，他们不知道各种仪器的检查绝对不能取代医生亲自动手查体。检查心脏，听诊是最重要的，可以听节律、听快慢、听心音、听杂音、听心脏之外的声音，像心包摩擦音等等。什么仪器都比不上听诊所得到的信息那么多、那么准。心脏有奔马律，不仅表示心功能差，而且说明病情重，随时可能发生意外，再精密的仪器都无法代替。心脏杂音的性质、强度、长度，也是任何仪器无法测量的。医生练就一手查体的硬功夫，不仅可以使看病贵有所改善，病人也会更加信任你。诊断疾病，首先要仔细问病史，这不仅是在了解患者的起病情况、患病过程、治疗效果，也是与病人交流感情的重要形式，医生问寒问暖了解病情，患者就有亲切感、信任感。医生冷冰冰，三言两语开出一大堆单子，让病人满院子跑，医生看病不问不查，只看各种报告单，这不仅增加病人负担，也不可能取得病人的信任。
    我孩子小的时候曾经在北京大学第一医院住院，许多年过去了，主管医生的名字已经记不清了，但他听诊器上夹着的一只袖珍小熊总让我记忆犹新，从那只小熊身上，我感悟到了他对工作的缜密和对患儿的慈爱之心。尤其在给患儿听诊前，他必用温暖的手焐一下听诊器的金属头，那一动作温暖的不仅仅是听诊器，更是患儿及其父母的心。从这个层面上说，望触叩听和望闻问切不仅是医生诊断疾病的过程，也是医患双方彼此沟通、建立信任的过程。而现在，医生与患者的接触，越来越多的被患者与仪器的接触所替代，少了温暖，多了冷硬；少了贴近，多了距离。
    对于目前中国医生，所谓的医疗风险主要来自患方而非诊疗本身的过程，从而导致所有诊疗过程的重点被圈定为“不能让患方抓住把柄”。是把柄的把柄不能留，不是把柄的把柄也不能有。为什么一个病情轻微的病人入院时就要跟其家属谈到死亡的可能性，不是患者死亡的几率真的有多大，而是要堵住可能存在的“为什么我走着进来，却躺着出去”的纠纷借口。这里没有专业判断，只有保护性程序。
    卫生部新闻发言人毛群安在一次新闻发布会上表示：过度医疗也是目前医患关系紧张的一个重要原因。医生如果把该为患者想的都想到了，把能为患者做的都做到了，患者自然会信任你。如果从一开始医生对患者就不信任，怎么能换来患者对医生的信任呢？如果医生把每个患者都作为潜在的责任追究者，医患紧张的问题就永远解决不了。那么，我们不禁要问：是什么原因导致过度医疗呢？
    &lt;b&gt;医学模式，你往何处去&lt;/b&gt;
    2006年3月9日，全国政协委员、中华医学会会长钟南山在出席“世界肾脏日”新闻发布会时表示：“看病难、看病贵其实有着深层次的原因，而绝非像某些人说的那样主要是医务人员本质恶劣、欲壑难平造成的。”除了这些深层次的原因外，“目前以治疗为主的医学导向上的偏差也是重要的原因之一。”
    什么是“以治疗为主的医学导向”？笔者以为就是重治疗，轻预防。现在的看病难、看病贵主要是看大病贵、看重病难。而患大病、重病的患者，无论是高血压、冠心病，还是肿瘤、慢阻肺等等都是从早期发展而来的。钟南山说：很多疾病早期比较隐匿，没能得到重视，等到中晚期发觉时已经晚了，即便治疗也只能事倍功半。就拿慢阻肺来说，据粗略统计，70％多的医疗开支都用在了不到10％的已出现了冠心病等并发症或是需要插管、进行抢救的患者身上。晚期肾脏疾病也是如此，尿毒症透析每年要5万至10万元，做一例肾移植则要12万至18万元。总之，这些影响居民健康的主要疾病在早期没有得到重视，最终的结果就是劳民伤财、结局却不理想，这就是看病贵的重要原因。
    钟南山还引述了一组美国公布的数据：1963年到1998年这35年间，全美冠心病的病死率下降了59％，中风的病死率下降了64％。取得如此了不起的成就，其关键并不在于这些年间搭桥、支架等尖端医疗技术的突飞猛进，而在于社区医疗在人群生活方式改变上起到了决定性的作用。在20世纪，美国人的平均寿命延长30岁，我们也许认为这是先进发达的现代医学科技带来的。事实上美国的医疗服务系统只是使美国人的寿命延长了5年；而正是健康教育、提倡健康的生活方式，各种服务于民众的预防和公共卫生措施使得当今的美国人多活了25年！对于最广大的民众来说，真正使群众收益的是健康教育和健康管理。
    从预防医学角度看，有70%的疾病是可以通过预防而避免或降低风险的。引起疾病的危险因素可以分为“可以改变的危险因素”与“不可改变的危险因素”（年龄、性别、家族史等）。“可以改变的危险因素”（腰围、血压、血糖、运动水平等）可以随着“行为和生活方式”的改变而改变。通过有效的改善个人的“行为和生活方式”，个人的“可以改变危险因素”的危险性就能得到控制甚至降低。WHO明确公告:“健康长寿遗传占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气候条件占7%，而60%的成分取决于自己。”也就是说，每个人的生命掌握在自己的手中。健康管理就是要对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护，使人类健康变被动管理为主动管理，从疾病治疗向预防保健过渡，逐渐告别陈旧的医疗模式，将导致疾病的诱因提前控制或消灭。
    美国密执安大学健康管理研究中心主任第?艾鼎敦博士曾经提出:健康管理在美国经过20多年的研究得出了这样一个结论：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90%和10%。具体地说就是90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%。10%的个人和企业未作健康管理，医疗费用比原来上升90%。健康管理是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密的服务程序，它的目的就在于使病人以及健康人更好地拥有健康、恢复健康、促进健康，并尽量节约经费开支，有效降低医疗支出。
    健康管理从美国发起，经过几十年的探索，现在已经发展成熟。在中国，健康管理自20世纪90年代末才开始兴起，大部分机构仅提供健康管理某一个环节中的某项服务，还没有整合成为一个价值链。其实，中医学早在几千年以前就已经提出了“治未病”的理念，什么叫“治未病”？它至少包括三层含义，在健康状态下，有预防疾病的含义，但不仅仅如此，还有得了病早期治疗的内涵。古代医家说中风有预兆，如头晕目眩，大拇指和次指麻木，或口眼和肌肉不自然地跳动，过一个时期有中风的可能，需预先服药，以防突然中风。另外，“治未病”还有掌握疾病发展趋向的意义。疾病在五脏的某一脏，从其趋向来看，可能会影响到另一脏。比如中医认为肝属“木”，脾属“土”，如果“肝”有病，就会累及脾脏，用中医术语形容就是“木克土”。为了防止肝病传脾，“欺负”脾脏，中医大夫就要“见肝实脾”、“培土抑木”，意思是要充实脾脏，平抑肝脏，早作防范，抵御外侵。中医认为“上工治未病”，意思是说：好医生应该懂得没病防病，有病早治，掌握疾病的“传变”（疾病发生发展的规律以及各种超越常规的“变异”），知晓控制的措施。因此又有“不治已病治未病”的说法。
    中医落后吗？中医“治未病”的理念比西方“健康管理”早了几千年！而我们现在更多的时候和更多的精力确是被动地跟在“已病”的屁股后头，而缺乏主动预防。人民网记者在询问“一个人从没得病到得病，有一个什么过程”时，胡大一教授回答：我说的话，可能大家认为有一点片面、过激，但是我认为至少我们现在的模式，大医院很像“大修厂”，直到得了心肌梗死时，你才大修一把，修后你就不管了，三个月、六个月又梗死时，又进行大修。这还不如汽车的售后服务，比如说，汽车售后都有一个磨合期，小的零件坏了可以调一下，但是人的健康维修、维护不可能得大病才去看。现在患者好不容易花很多钱去做搭桥，但是“售后”没有服务，怎么指导患者把胆固醇、血压降下来。要主动维护健康，不可以等一年后，血管堵了、又长血栓了，你才去治疗。大家满怀希望做手术，但是又出现问题，这时患者就会产生无望感觉，他们会想“为什么这么短的时间又得大病”？越活就会越没有希望。
    无论是中医的“治未病”，还是西方的“健康管理”，倡导的都是预防为主，变被动为主动。这是一个前景广阔的事业，也是一个利国利民的事业，应该说潜力无限，市场巨大。
    &lt;b&gt;患者维权有无道理&lt;/b&gt;
    随着人们法律及权利意识的增强，医患之间的隐私权、知情同意权之争也越来越多。一位在京打工的温小姐在某医院做胸透时，被一名男医生要求脱光上衣。之后，深感被辱的温小姐以隐私权受侵犯为由，和医院对簿公堂。这起首例患者状告医院侵犯隐私权案一时成了社会关注的热点。最终法庭认为，国家有关部门并未就拍X光片检查时，是否应该除去受检部位全部衣物作出硬性规定，实践中一般由医生根据病人病情具体掌握。据此，法院驳回温小姐的诉讼请求，同时向医院提出司法建议。
    如果经常出入医院的人就不难发现，一些医院的床头卡将患者的疾病信息暴露无遗，男女挤在同一间治疗室里进行臀部肌肉注射，患者一不小心就会走光，那种当着异性患者穿脱裤子的动作让人十分尴尬……医院成了个人隐私最容易暴露的地方，而妇科无疑成了“重灾区”。一少妇自述；有一次我在一家大医院的妇科看病，当时候诊大厅里坐着不少陪女士来看病的先生，而在门口分号的护士却毫无顾忌地大声重复对我病情的描述。进入诊室后，医生身边围着一堆患者，医生当着这些人的面，声音很大地问我的生理周期，是否做过人流和性生活的情况，我当时非常别扭，回答声音小了医生还大声追问，丝毫不理会我的尴尬。
    据某媒体报道，孙女士在某省级大医院做人工流产时，为她做妇科检查的大夫带了一群实习生。起初，她让实习生们走开了，但等她上了检查床后，那位医生又把实习生们招呼过来，对照着她的下身给学生们讲解。在未经本人同意的情况下，被当作“标本”让实习生观摩，这种侵犯隐私的遭遇让她有种说不出的屈辱。
    前不久，一名东北少妇到北京某大医院看病，给她做阴道检查的是妇科领域里一位知名男专家，少妇之所以不远千里来北京，也正是仰慕他的大名。男专家检查之后，他带教的一位进修男医生也戴上手套，往手指上倒上消毒液，准备进入她的阴道进行检查。少妇噌地从床上坐起来，一边提裤子，一边数叨人：查什么查，你以为你是谁啊？我是实验品呀？什么人都能摸来摸去捅来捅去的？交学费了吗？交了学费也不带你玩啊！去去去，哪凉快哪歇着去。搞得进修男医生有个地缝能钻进去。
    患者需要保护，医生需要成长，这是一对矛盾。如果患者都不愿意用自身的奉献给予年轻医生成长的机会，那么医生如何给予患者救治生命的机会呢？医学是一门实践性很强的科学，医学专家的成长需要长期大量的临床经验积累，所有的专家都是从小大夫走过来的。如果患者都拒绝医学实习生的见习和实习，都拒绝年轻医生为自己诊治，那么，小大夫如何成长为一名大牌专家呢？医院又如何满足患者日益增长的找专家看病的需求呢？
    一方面，医疗技术的发展以及医学专家的成长都需要患者的奉献和支持，另一方面，患者的身体尤其是身体的隐秘部位，是公民的个人隐私，未经本人同意，任何人不得观看、拍摄和触摸。如何解决这对矛盾，温小姐状告医院侵犯隐私权案件中法院对医院提出的司法建议，无疑为解决这对矛盾指出了一条出路，那就是医院应该不断提高硬件服务水平，加强人性化服务，善于换位思考。比如问诊时，请“围观”就诊的患者出去，说话尽量不要大声，检查时拉个布帘等等。患者是人，不是机器，应该给予患者必要的理解。如果是临床教学医院，显著位置应该有必要的提示，以供患者选择。
   &lt;b&gt; 医德失守影响行业形象&lt;/b&gt;
    近10年来，医学与先进科学技术的融合达到了前所未有的程度。先进的医学理论和技术使医生对疾病的诊断和治疗能力比以前有了大幅度提高,但医生的声望却没有相应地提升。2005年央视“东方时空”栏目播出的《时空调查：九成多人认为医生声望有所下降》中说，94%的被调查者认为医生的声望较十年前下降了，最主要的原因是过分追求经济利益（41%）和职业道德水平下降（40%），认为专业水平下降的只有2%。
    一位要好的医生朋友透露，几年以前她所在的医院对开中成药的医生有提成奖励，于是就有一些精明的医生在利益的驱动下，开始热衷于开中成药，冷淡那些没有一点油水的“草药”。用药如用兵，开一张有近20味的草药处方，需要医生细心辨证，斟酌配伍，思量再三，费时、费心、费力，但对病人来讲，效果肯定比中成药好，起效还快。打个比方，如果说中成药是均码号、适合某一个群体的话，那么“汤药”就如同量体裁衣，只适合“你这一个”。开一张中成药处方，不仅省时间，更省心力，但它的针对性弱，起效缓。开中成药的医生，一上午能看四五十个病人，而开汤药的医生使出吃奶的劲来，也看不过开中成药的，当然差得更多的是奖金。在这种情况下，尽管有很多医生看重声誉、注重疗效，给患者开最适宜的药，而不顾及自己的付出与收入是否匹配，但“开单提成”肯定会使一些医生只顾自己合适，不顾患者利益，随波逐利，甚至不择手段。这样做的后果非常可怕，久而久之，我们的中医大夫还开得好汤药处方吗？危机呀！
    另外，医疗质量存在薄弱环节，如规章制度执行不严，造成差错事故发生，技术水平低下造成误诊误治；少数医务人员存在行风方面的问题，如收受“红包”和药品回扣。个别医务工作者态度冷漠、缺乏同情心、服务不到位。某些医院存在着门难进、脸难看、话难听、事难办现象；还有一些医务工作者不能适应现代医疗模式的转变，依然将疾病放在第一位，忽视了病人的心理感受，只注重自己医疗技术水平的提高，而忽视了与病人的沟通和交流。
    排除极少部分人的行为，作为一个群体，我国医务人员的职业技能和职业道德水平是合格的。他们 救死扶伤承担着***度、超负荷的工作，在重大灾害事故和群死群伤事件中冲得上、打得响，是一支在关键时刻为政府分忧、为人民解难的值得信赖的队伍。但是，这个合格的诊疗群体并不能避免上述情况的发生。“一马勺，坏一锅”、“几颗老鼠***，坏了一锅汤”，个别人医德失守，严重影响了行业形象。
    &lt;b&gt;先有的鸡，还是先有的蛋&lt;/b&gt;

    改革开放20多年来，我国的经济不断发展，但是人的素质和文明程度还不能令人满意。综观资本主义的发展过程，一直伴随着来自宗教的道德和精神的力量，认为“头顶三尺之上必有天眼”，耶稣在俯视着人们。而我们绝少有宗教的束缚，心中没有畏惧没有怕，一切向“钱”看，人心冷漠，道德滑坡，国学断档。这无疑是医患关系紧张、医疗纠纷上升的社会大背景。
    一位业内人士透露，某医保病人住院抢救期间，因病情需要，医生建议使用某种自费药物，家属表示同意，并在“自费药品协议书”上签了字。好转出院之后不久，患者投诉医生在没有本人同意的情况下，使用了自费药物，致使“医保”不予报销，给自己造成了不必要的经济损失。主管医生记忆犹新，一五一十地讲述当初他的病情，为什么需用这种自费药，家属是怎么同意签字的。患者理直气壮，一口咬定我不知道，家属没签。如果非说我们签了，你拿出证据来，举证倒置嘛。医生满有信心地去翻病历，越翻越蹊跷，越找越气短。尽管在病历上详细记载了已让家属签署“自费药品协议书”，但在病历中死活找不到那张具有法律效力的有家属签字的单子，没有这个至关重要的证据，医生必败无疑。无奈之下，主管医生只能自掏腰包，不但为医治病人尽心尽力，还得为病人的治疗买单。后来有知情患者透露，有一天晚上，医生护士正忙着抢救其他病人，这位患者家属乘机来到空无一人的工作站，撤走了“自费药品协议书”。听罢，医生护士心寒至极，他们不明白病人为什么生命最危急的时刻选择生命，当生命化险为夷的时候却选择金钱？
    某医院原来门诊患者借用轮椅的手续只是押身份证、工作证、驾驶本等有效证件。有一次，护士该下班了，还不见借走的轮椅还回来，再查证件是假的。于是，医院在押有效证件的同时，加收100块钱押金，退轮椅时一并奉还，可实践证明还是行不通。100块钱虽然是真的，但花100块钱到哪儿去买一个轮椅啊？100块换一个轮椅，物有所值！没办法，医院只能再提高借用轮椅的押金台阶，押金500元，几乎等于一个二手轮椅的市场价格。用500块钱去交换一个不知多少病人使用过的二手轮椅，这样的人世上几乎没有。轮椅不再丢了，但患者的骂声来了：凭什么押我身份证啊，你又不是执法机关？轮椅本来就是你们医院该提供的服务，还要押500，除了认钱还认什么呀？医患之间简直一点信任都没有了。面对患者的指责，医务人员无言以对，在他们的内心深处也在思忖：是医生不信任患者？还是现在有些患者不值得信任？是先有的鸡，还是先有的蛋？说得清楚吗？
在医患纠纷中，以失业、无业、贫困农民以及享受社会保障的弱势群体为主，包括成员不睦、子女利益纷争的家庭。他们的经济、政治、文化地位较低，受教育相对较少，当收入分配差距越来越大以及医疗自负比例增加时，他们的心理极易失衡，发生医患矛盾的可能性最大，比例也最高。各地在处理医疗纠纷时不断提升的高额赔偿，客观上也刺激了一些人借医疗纠纷发财的私欲，致使各种无理医疗纠纷案件不断增加，有的地方出现了借医疗纠纷专门“吃”医院的专业户，有的地方盛传“要想富，做手术；做完手术，告大夫”的顺口溜，让医生心寒意冷。而某些医疗机构息事宁人的无原则忍让，无疑助长了一些有暴力倾向的患者及其家属的气焰。
   &lt;b&gt;医学人文淡薄给医患关系雪上加霜&lt;/b&gt;
    世界医学教育联合会《福冈宣言》上说：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能的表现。”
    在这里先讲一个故事：有一天，国王在田野里碰到一位年迈的农夫在插柳枝。国王问：“你都这么大年纪了，还种树干吗？”农夫说：“我们的前人种了树，而收获的是我们。我是为我们的后代种树。”国王听了很高兴，赏了他一枚钱币。农夫跪谢。国王问：“你为什么下跪？”农夫说：“没想到这树马上就‘结果’。”国王又赏了他一枚钱币。农夫又跪下说：“别的树一年才结一次果，而我的树却一下子结了两次‘果’。”国王问：“你多大年纪了？”农夫说：“我12岁了。”国王说：“这怎么可能呢？”农夫说：“以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于我都没有把那些日子算作我生命的一部分。从国王您登基12年以来，百姓安居乐业，生活幸福，所以我才过了12年真正的生活，我就当自己才12岁。”国王听后心花怒放，又给了他一些钱币……最后，国王说：“我得走了，要不然我会把所有的财富都给你的。”这个农夫多会说话啊！
    下面是某位大夫和患者的一段对话。医生：“您得的是糖尿病肾病，现在已经发展成尿毒症，需要做透析。”患者非常恐惧：“我不想做，试试其他的办法行不？”医生：“尿毒症到了终末期，什么办法都不管用了，只能依靠透析维持生命。如果您还不赶紧透析的话，会出现少尿、无尿、电解质紊乱，体内毒素会越聚越多，可以引起心脏病、肺炎、出血等等好多并发症，最后活活憋死。您好好想想，想通了就赶紧做造瘘，瘘做完了不能马上用，还得等上个把月才能派上用场呢！有备无患，万一生命危险，拿起来就用，给自己预留出抢救的机会。”患者不堪这么冷、硬、直、白的科学论述，一下子被这“突如其来”的没有任何铺垫和技巧的“告知”击垮了，躺在床上哭了一个多小时，心情和病情急剧恶化。医生的话有错吗？一点错都没有，句句道出了疾病的发展规律，处处为患者的疾病着想。但是，他忽略了得这个病的是一个有血有肉的活生生的人。病人病人，而有的医生只见“病”不见“人”。有的医生一方面用现代化、高成本的现代技术治疗躯体疾病，另一方面又用不经意的语言制造心理、精神上的紧张和创伤。很多“医源性疾病”都是因为医生不解释或缺乏分寸感的解释而导致新的疾病，使病情加重。
    20多年前，笔者跟一位耄耋老人学了两年中医，后来因为没能从事这个职业，最终把学到的东西都“还”给老师了。但老师有一句话始终让笔者铭记，那就是：“要想成为一名合格的中医大夫，就要上知天文，下知地理，中知人事。”这句话怎么理解？我想任何一个研习中医的人，都应该乃至必须在传统的文史哲以及逻辑、道德伦理中提高自己的人文素质，磨练自己综合―――演绎的逻辑思维习惯，光大中医“整体观念”、“辨证论治”的精髓，使植根于国学中的方法体系更深更牢。中医尤其重视人与自然的关系，人与人的关系和人与社会的关系。因为医学不仅仅是医学，更是人文的医学和综合的科学。
    希波克拉底有句名言：“了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要。”表明他在几千年以前，就认识到了个体差异的重要性，而且从“什么样的人”这种语气看，似乎在他看来，社会性特点已经超过了生物性特征。由此看出，不论东方还是西方，无不特别重视医生人文精神的培养。而现在很多医生在诊疗过程中，只重视患者的生物性特点，忽视患者的社会性因素。习惯性地把病人当作一台机器，就像对待机器故障一样去处理人躯体上发生的疾病，哪个部位、哪个零件有问题，就修一修，修不了的就割掉或是干脆换一个新的。在检查过程中，大量依靠仪器设备，机器代替了人的检查。有些医生在查房时连病人的身体都不接触。医疗活动太科学化而忽视人格，太技术化而缺乏人情，太市场化而缺乏人道。
     一位从国外回来的朋友感慨地说：她发现在国内看病，医生和患者很少交流。有一次，她去一家著名的医院看门诊，在10分钟里，对面的医生几乎没有正眼看过她一回，对于她的疑问也是“惜话如金”。也许医生对她的“小病”早已“见多识广”，治疗上也是“胸有成竹”，但不管怎么说，医生目光和语言交流的缺位，总让她觉得自己没有被足够地重视。拿着处方离开诊室，心里装的全是不踏实，药吃还是不吃直犯嘀咕。
    网上流行一个台湾网友的文章《我希望遇到一个什么样的医生》，他写道：“我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。他不只能医治我肉体上的病痛，也是我灵性的导师。我希望遇到一个不在乎我是谁的医生，不管我有没有钱，他都愿意帮助我。我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，随时跟我分享他的想法……”有人说如果确实存在这样的医生，那可能首先出现在教堂，而不是医院。但不管怎样，这样的文字代表了老百姓心目中理想的医生形象。
    “医学是造福人类的学问，医学绝不仅仅是技术，而是把人文关怀放在首位的学科。”在2005年12月21日北京大学医学部举行的“医学人文学科平台建设会议”上，北大医学部主任韩启德教授的讲话赢得大家的掌声。而遗憾的是，100多人的会场却没有坐满，而一个分子细胞学报告的会场却座无虚席。
    医学院校的人文教学其核心目标应当是增强医学生对人的尊重、对生命的敬畏和对患者的人文关怀。而一些医学院校偏重于知识的补充，而缺乏对学生人文素质的培养。
    良言一句三冬暖，恶语一句六月寒。医患交流是一门艺术，是医生品德、修养、学识、技术、能力、经验等等的高度浓缩，21世纪的医生应该是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。医学人文素养值得医生好好修炼。
    &lt;b&gt;医学有风险，认知有差异&lt;/b&gt;
    “股市有风险，入市需谨慎”，我们常常听到媒体发出这样的警告。“医学有风险，用药有差异”，却很少有人听说。事实上，很多医疗措施在治疗疾病的同时伴有不良反应，随着医学的进步与发展，它只能减少而无法消除。现在，对于高风险医疗措施的实施常令医生进退两难，如不去实施而病情恶化，那是医生没有积极果断地采取措施，延误了治疗；如积极采取措施后出现并发症，那是医生的治疗措施给病人带来了伤害，患者和家属肯定不干。
    药物基本都有多方面的作用，当我们利用其某一方面作用时，其他作用就成为副作用，这也是无法避免的。某些个体对某种药物具有的特异性反应，事先也是无法预知的。如果不给患者用药或使用某种第一线的常用药物，一方面医生感到没能履行“救死扶伤”的职责，另一方面病人也有可能指责医生不作为；而使用药物后出现的副作用可能会给病人带来伤害，医生有承担责任的风险。而向每个病人讲解所用药物的副作用几乎是不现实的。
    人类走进21世纪，尽管科学技术飞速发展，但很多疾病的发病机制尚不完全清楚，还缺乏有效的治疗手段，而不像报刊上经常看到的“突破了禁区”、“攻克了顽疾”。同一疾病的表现可有所不同，不同疾病的初期表现亦可相同，尤其是一些急性的复杂的病症很是扑朔迷离。医疗行为虽然有理论指导，有经验可依，但由于医学的极端复杂性，人类尚不能完全掌握对付各类疾病的办法，即便对于很多常见病，其发展和结果也有不可预测的一面，也有发生意外的可能，医疗实际上是一个探索的过程。对于一些不典型或比较复杂的疾病诊治，事后分析往往有或多或少的遗憾，但用“事后诸葛亮”的方法来评判探索过程中措施的对与错是有失公允的。
    极个别家属在付出自己经济能力难以承受的费用而治疗效果不够理想，最终落得“人财两空”的时候，很容易心理失衡，从而迁怒于医院和当事医生，而忽视医学是一门高技术、高风险、充满未知数和变数的有着诸多不确定因素的科学。医生是人，不是神，也会犯错。作为一名医生，只许成功不许失败是很难做到的。国外医学界一致承认医疗确诊率仅为70%，各种急症抢救成功率也只有70%～80%，一些西方发达国家医生的误诊率在20%～30%是准许的。一位医学老师这样说过：“没有出过错的医生，绝对不能成为好医生；经常出错的医生，也绝对不是好医生。”虽然失败不可避免，但作为医生应该恪尽职守、精益求精，尽量减少失败。如果医务人员对患者的病情进行周密的考虑，充分估计病情发展的趋势和可能出现的问题，及时和患者、家属进行有效沟通，那么有些纠纷是完全可以避免的，因为不讲理的患者和家属毕竟是极少数。
    &lt;b&gt;“医生妖魔化”的舆论导向，使医患关系火上浇油&lt;/b&gt;
    近年来，正面反映医务人员高尚情操的影视作品、新闻报道少之又少，按照卫生业内管理人士的话说“卫生改革既无理论又无舆论”，而媒体对报道卫生行业个别负面事件却热情有加，舆论一直把医院看作是“强势群体”，对患者这个“弱势群体”给予了较多的关注和同情。甚至在只听患者和家属一面之词的情况下，就匆忙将矛盾曝光，甚至冠以耸人听闻的标题，吸引读者的眼球和观众的视线，从而增加卖点和增加收视率。一方面媒体舆论对医疗行业不正之风的批评，促进了医疗行业的自我完善和发展；另一方面，也出现了一些不尊重医疗客观规律、把医疗活动机械化简单化、甚至借机炒作从而激化医患矛盾的倾向，有意无意地在本来就紧张的医患关系火上浇油，使本已倾斜的舆论天平倒向患者，造成了全社会对医疗行业十分不利的舆论导向。一些手机短信这样描述医生：“医生分两类，一类是图财，一类是害命”；“强盗只能抢光你身上的财富，医生却能抢光你一生的积蓄”；“医生越来越像杀手，见死不救，草菅人命；杀手越来越像医生，出手麻利，不留后患”―――如此语言，字字如刀，尖刻之极，严重损害了医务人员的整体形象，伤害了医务工作者的自尊和感情，并且已经对医务人员的心理和医疗行为产生了负面影响，对救治病人和医学发展带来了不利的后果。
    其实，任何一个群体的构成都呈橄榄形，两头小，中间大。极端好和极端坏的部分处于两端，大部分处于中间，医生这个群体当然也不例外。一位医生在网上留言：非典期间，媒体把医生称为世界上最可爱的人，是白衣天使。非典之后，医生不仅恢复了原先的“大白狼”，还进一步发展成了“白衣恶魔”。我们不祈望媒体把医务人员形容成“天使”，更不祈望比喻成“救世主”，因为天使不食人间烟火，医务人员只是凡人，没有救世的能耐。媒体啊，不要等到“万户萧疏鬼唱歌”的时候才再来美化我们吧！
    面对医生的呐喊，媒体是否应该反思：媒体正在引导社会建立一个怎样的医疗环境？怎样的医患关系？这对社会的影响将是巨大而深远的。
    &lt;b&gt;医患关系紧张，受害的永远是患者&lt;/b&gt;
    当今医疗纠纷已成为社会的热点问题，成为构建和谐社会的一大障碍。2005年10月，卫生部部长***在《医界名家从医感悟》一书的首发式和构建和谐医患关系座谈会上说：“全国每年医疗机构提供医疗服务的人次达20多亿，即使我们做到99%和谐，只有1%不和谐，也有2000万人次，绝不是小数目。”医疗卫生工作涉及千家万户，不仅与人民的身体健康和生命安全密切相关，而且，人民群众往往通过医疗卫生服务看社会经济发展成果，看党风政风建设，看政府管理水平，看社会公平和谐。党中央提出建立社会主义和谐社会，医疗卫生行业担负着繁重的任务，因为构建和谐的医患关系，是构建和谐社会的重要组成部分。
    从另一个方面讲，紧张的医患关系、不良的医生执业环境，不仅阻碍医学的发展，更威胁公共卫生的安全，受害的最终还是患者。某医院医务处长曾经说过这样一席话：“人禽流感嚷嚷到现在是没来，真来了，医护人员还会像‘非典’那时候似的冲上去吗？我想肯定还会有，但肯定也会有不少人拦着，冲什么冲，谁往上冲谁傻！”通过这段话反映出来的当代医生的心态，值得我们深思啊！
    中医有“细辛不过钱，过钱就玩完”的古训，但过去有一些“技高人胆大”的老中医，就敢“过钱”，而且超剂量使用不是一星半点！病人非但没有玩完，疗效还比小剂量使用好得多。为什么？“有病则病受之，无病则人受之”。中医认为，人在有病的时候，药的毒性让“病”承受了，人在没病的时候，或者错用药的时候，药毒才会对人体有害。谁都知道砒霜剧毒，但适量的砒霜却可以用来治疗白血病，这大概就是人们常说的“以毒攻毒”吧。但是，在现在的执业环境下，哪位医生为了病人敢冒险超常规用药呢？很少人有这个胆量了，更多的医务人员宁愿采用不利于病人但却符合医疗原则的治疗方案，而不愿冒险采用有利于病人却不符合医疗常规的治疗措施。一位59岁的中医儿科专家说：还有一年就该退休了，赶紧退休回家歇着吧，一天到晚提防着会不会发生医疗纠纷，压力太大真受不了了。我给孩子看了一辈子的病，从没像近几年似的这么小心翼翼、提心吊胆。现在都是独生子女，孩子是父母的金疙瘩，过去不是问题的问题现在都成了大问题。一位患儿家长拿着草药方问他：您这处方里有杏仁，书上说杏仁有小毒，吃多少服药小毒就攒成大毒了？我们孩子吃着安全吗？类似这样的问题层出不穷。小儿服用中药饮片（草药）的剂量，不像西药按公斤体重那样严格，所以医生用药可以凭着自己的经验在一定幅度内灵活应用。但现在这位老专家开草药剂量的时候却中规中矩，不敢越雷池一步，严格按照《药典》中标注的常用量去开，以保证在一旦出现纠纷时，能拿得出有利于己的证据。至于疗效，就没工夫考虑了。
    更令人们担心的是，医生在诊疗过程中，以前只要有1%的希望，他们就会积极主动地付出100%的努力。现在面对风险大的手术、复杂棘手的疾病，可能就会因为种种顾虑一味地规避风险，被动地采用防御性的医疗措施。在恶劣的执业环境下医务人员不能安心看病，很多医学研究也因此裹足不前。这样不但对患者本身不利，对医疗技术的进步也会产生消极的影响。因为，医疗是一种高风险的职业，如果缺少探索精神，医学就难以向前发展。医生只有大胆探索，勇闯禁区，才能使医学创新发展，最终造福于人类。
    &lt;b&gt;医患矛盾的解决不能指望毕其功于一役&lt;/b&gt;
    现在一提到医疗纠纷，无论是医患双方还是相关部门都感到非常头痛，医院和医生因不被理解而备感委屈，患者因讨个说法太难而异常愤怒，卫生行政部门常常被认为管理不力而觉得有苦难言，而司法部门因遇到不少法律障碍而显得爱莫能助。难道医患纠纷就真的没有“解药”吗？
    我们知道，医患关系紧张和医疗纠纷上升，原因绝不仅仅局限于医患两方，它涉及体制、医改、政府职能等深层次问题。目前，我国正处于人均GDP1100美元阶段，而无论在世界上哪个国家，人均GDP在1000～3000美元期间，都是黄金战略机遇期、改革攻坚期和社会矛盾凸显期。如何在医患矛盾凸显期，抓住机遇，改革攻坚，构筑和谐的医患关系，政府无疑应该起主导作用，全社会也都应该参与，医疗卫生机构、老百姓、社会保险部门、药品管理部门、药械企业、媒体等都有责任和义务让日益紧张的医患关系趋于缓和，走向良性循环。
    2006年1月16日，在北京积水潭医院50华诞庆典上，卫生部原副部长郭子恒先生在致辞中，重温了白求恩同志1939年在晋察冀边区一个训练班上的一段讲话：“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们的苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱。让我们重新给医疗道德下个定义―――不是作为医生之间职业上的一种陈规陋习，而是医学界和人民之间的基本道德和正义准则―――更多地讨论医疗事业与国家的关系，讨论这一职业对人民的责任。”郭老在朗读这段话的时候，被几次掌声打断，而台上台下就座的全是医疗从业者和管理者。听得出来，构建和谐的医患关系不仅是社会的期望，也是医务工作者的心愿。
    改善医患关系、重建医患信任，这是一个系统工程，需要综合治理和长时期的探索，不可能一蹴而就。正如日前卫生部部长***所言：“解决看病难、看病贵的问题，涉及十几个部门，相当复杂，现在还没有灵丹妙药。要像中医一样，把很多味药配在一起，煎出一种药来。”
我们期待着这剂复方良药。

月移花影

[em06][em06][em06]