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别让免费公共卫生服务缩水
（来源 健康报 8月5日一版）
由政府出钱为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，是我国公共卫生领域一项长期的、基础性的制度安排，也是新医改近期重点任务之一。记者近日在部分地区采访发现，国家基本公卫项目在“提标扩面”的同时，如何规范服务、保证质量以更多惠及民众，是各方亟待解决的问题。
免费服务不等于降低服务质量
日前，北京的李女士带2岁的孩子去附近社区卫生服务中心打疫苗。疫苗打完后，工作人员给孩子体检。“量体重身高，听诊心脏，只说了一句正常就完了。没做任何指导和咨询。”李女士告诉记者，“我希望社区防保机构服务再细致一些，比如对孩子的身高体重如何评价、饮食营养要注意什么、这个阶段的各项发育包括语言行为应该是什么表现等等。体检只有三分钟就结束了。难道这就是国家给幼儿提供的免费公共卫生服务吗？”
“听说孩子体检有周期要求，但是没有人系统告诉家长。”本身从事健康咨询工作的李女士认为，目前的儿童保健服务不够细化，“就是打疫苗的时候体检一下，还让家长签字，但这种签字主要是为了证明他们完成任务，而对家长和孩子本身意义不是很大！”
无独有偶。前不久，河南的王先生给记者打来电话称，自己带孩子到乡镇卫生院打疫苗，“医生不认真检查，也没有详细记录，简单问了问，就说孩子体质敏感，不适合打疫苗。”
“我问医生为什么？孩子到底有什么病，生长发育情况如何？可人家说，书本上就是这么写的，根本没耐心解答。”王先生抱怨说，“尽管是免费的，也不能这样服务啊！”
记者查阅卫生部发布的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，其中关于每年一次的学龄前儿童健康管理有详细规定。服务内容包括，询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。规范指出，对健康管理中发现的有营养不良、贫血等情况的儿童应分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。
“我不明白，是我们的社区医生不懂，还是不愿意说呢？”李女士发出疑问，“孩子保健国家规定内容非常多，绝不仅仅是有没有病，打打疫苗的问题。如此免费服务，还不如以前让家长花钱好呢！”
莫让惠民政策成填字游戏
2009年7月，国家基本公卫项目正式启动，政府免费向城乡居民提供包括建立健康档案、孕产妇管理、慢病管理、儿童健康管理在内的9大类共21项公卫服务。2011年，国家基本公卫项目“提标扩面”。人年均基本公卫服务经费标准由15元提高至25元，新增经费主要用于扩大服务人群和增加服务项目，如儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容并提高服务频次等。调整后的国家基本公卫服务项目达到10大类41项。
今年初，央视焦点访谈报道安徽怀远县健康档案造假，血压、血糖数据凭空生造，离世三年还被新建健康档案等。“这种情况并非个例。”西部某区疾控中心负责人说，“上级有严格的指标和时间要求，一些社区机构为完成任务，就派人到居委会抄居民资料，回来修补修补，档案就建起来了。还有一些乡医，对照新农合登记册填表。但是，这样的填字游戏怎么能惠民呢？”
“最初一段时间，用假资料应付检查是主要问题。后来，随着各级政府部门督查力度加大、工作逐渐走上正轨，假资料应该越来越少，但服务不规范的问题仍然很突出。”中部某省会城市社区卫生服务管理中心负责人说，比如，不严格按卫生部发布的规范提供服务，免费服务“缩水”或者搭车收费等等。出现这些问题，既有时间紧、任务重的原因，也跟服务提供方能力不足、责任心不够有关。
他以该市近两次对社区卫生机构的相关考核结果为例分析，基本公卫项目中免疫接种普遍很少失分，因为免疫接种基础好，不费劲，有人有经验；其次是健康教育、孕产妇保健、老年保健等项目，普遍得分较高，因为这些项目好操作；较难的是重点人群的登记与管理，比如高血压、糖尿病等慢性病人的管理，最难的要数重性精神病患者管理。“精神病人管理费心费力，一要有人，二要有责任心。而在不少社区卫生服务机构，根本没有懂精神科的医生，有的虽然受过一些培训，但没有能力分析甄别重性精神病人，更何况对病人进行随访、评估、干预？”
采访中，某地一位疾控人员告诉记者，在当地，公卫医师证可借给别人用，每月收取几百元的租借费。为什么？因为地方规定，为保证基本公共卫生服务项目的落实，提供相关服务的机构，必须要有一定数量的公卫医师。“本单位有公卫医师证的人没那么多，只能找有证的人租来用啦！”
“十年前，全市每年报考执业医师的有几百人，报考公卫医师的有几十个人；十年后，全市每年有近万人报考执业医师，但报考公卫医师的仍然只有几十个人。”某省会城市卫生局医政处负责人告诉记者，造成这一结果的原因很多，其中政策、观念层面的重医轻防肯定是重要原因，由此导致的公卫医师短缺局面将会长期存在。
人和钱一样不能少
“人是第一位的因素。基层公卫人员的素质和数量缺一不可。”广东省疾控中心副主任邓惠鸿说，公共卫生的许多项目以前都在做，比如免疫接种、孕产妇管理等，现在国家要求做的多了、做的规范了，而且越来越多、越来越规范，但相应的人员数量和素质并未提升。“就数量来说，很多基层机构还是20年前的编制，服务人口和项目却增加数倍，怎么能完成任务？就素质而言，以前基层机构搞公共卫生的，只要懂点医，会统计、填个表就能过得去，但按现在的项目要求，相关人员应集临床和公卫知识于一身，如果只让原来的人员简单培训几天就上岗，很难让民众满意。”
邓惠鸿认为，要破解制约公卫项目落实中的人力瓶颈，一方面，需要中央政府层面出台政策，协调教育、人力、卫生等部门，加快公共卫生专业人员的培养和培训力度，另一方面，卫生系统内部应优化结构，项目管理单位树立大卫生观念，引导各级疾控、妇幼保健等专业公共卫生机构介入项目实施。比如，社区服务中心或乡镇卫生院儿童保健不规范，可以让妇幼保健院的专业医师参与进来，指导、帮助其改善服务质量；高血压、糖尿病等重点疾病管理有难度，可以让疾控中心的专业人员介入等。
“要让居民真正感受到公卫项目的实惠，需要服务提供方多动脑筋。”河北省石家庄市桥东区桃园社区服务中心主任刘群说，比如健康档案，“一开始，工作人员上门，很多居民根本不理你。怎么办？我们自己掏钱，为辖区居民免费体检。为体检出的慢性病患者建档，然后我们定期随访和健康指导。居民看到实惠了，越来越多的人主动找上门来。”
资金保障同样重要。“要让马儿跑，必须要让马吃草。”中国疾控中心一位专家说，从以往检查看，一些地方存在基本公卫项目资金配套不到位、拨付滞后或者挤占、挪用的问题，“保障跟不上，社区也好、乡镇卫生院也好，肯定对免费服务不感冒，上面查得严了，就糊弄糊弄，很难做到服务规范。”建议国家加大督查力度，督促各地健全基本公共卫生服务经费保障机制，并加强资金使用和监管。
采访中记者了解到，对于2010年度国家基本公卫项目实施情况，卫生部、财政部将委托第三方对各省（区、市）进行考核，考核结果将与下一年度中央财政补助资金转移支付挂钩。此外，今年下半年，卫生部还将联合财政部开展一次督导检查。 |
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发表于 2011-11-24 09:35
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