[下载]我国医院感染的预防和控制：二十年工作回顾与展望 医院, 展望, 下载, 预防, 感染

风平浪静

我国医院感染的预防和控制：二十年工作回顾与展望

上海复旦大学附属中山医院 胡必杰 　　根据新颁布的《医院感染管理办法》，医院感染管理的定义为“各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动”。国外通常称之为“感染控制”（infection control），国内则习惯用“医院感染监控”，这是由于医院感染管理主要涉及对医院感染的监测和控制两大内容。 　　的确，很多国家的医院感染管理工作常始于医院感染的监测。我国在相当长的一段时间内，将医院感染管理的大部分人力和时间资源均投入于对医院感染的监测。而在如何科学、有效地防控医院感染方面，显得比较薄弱。当然，近年来这一问题已开始受到关注和重视，并取得的不少进展。下面就过去二十年我国在医院感染的预防和控制领域所走过的历程，作一简单回顾。 　　一、医院感染管理的起始阶段 　　我国医院感染管理起步于1986年，卫生部医政司成立医院感染监控研究协调小组，同时组建了由17所医院组成的全国医院感染监控网，开始系统监测医院感染发病率、常见感染类型、危险因素、常见病原体和耐药性。以后不断有医院加入监测网，经过近八年的发展和扩充，至1994年全国医院感染监控网参加医院达到了134所，每年约有80万住院病人处于该网的监测之下。 　　医院感染的临床病例监测工作促进了医务人员对医院感染管理工作的了解，带动了医院环境微生物如空气、物表、消毒剂的微生物监测。1989年卫生部颁发《医院分级管理评审标准》中将医院感染管理列为其中一项评审指标，开始引起了各级各类医院对医院感染管理工作的广泛关注。以后卫生部又相继发布了《医院消毒供应室的验收标准》、《关于建立健全医院管理组织的暂行办法》、《关于合理使用抗菌素的意见》、《关于加强一次性使用输液（血）器、一次性使用无菌注射器临床使用管理的通知》、《关于使用一次性医疗器具毁形装置的通知》，对医院感染管理工作体制及工作制度提出了具体要求，推动了我国医院感染管理工作的发展。 　　总体而言，医院感染管理起步阶段的主要成绩是全面组织动员和医院感染监测。疾病认识上从传统狭义的“交叉感染”转为接受更全面和广义的“医院感染” 概念，管理组织上从无相应的管理机构到护理部或防保科等兼管，再到开始建立专门的医院感染管理科。尤其是通过对医院感染临床病例和环境微生物的监测，让卫生行政领导和医务人员认识到医院感染的广泛存在及其危害的严重性。但是，在这个阶段作为医院感染管理的另一重要组成部分即医院感染的预防和控制措施，尚没有实质性进展，监测与控制脱节，除了传统意义上的消毒隔离工作外，全面、系统的医院感染预防控制的科学理念和行动计划并没有真正建立和有效推行。 　　二、医院感染预防和控制的探索阶段 　　1994年卫生部颁布《医院感染管理规范（试行）》，有力推动了医院感染管理的发展，也标志着我国医院感染管理工作开始进入了规范化管理的时期。《规范》分医院感染管理组织、监测和管理措施三部分，明确了医院感染监控任务、专职人员职责，对于医院感染预防和控制的基本原则和具体方法进行详细阐述，包括消毒灭菌原则和要求、手部皮肤清洁和消毒、合理使用抗生素的原则和建议、重点部门医院感染管理的具体要求以及一次性使用医用器具和消毒药械的管理、污水处理和污物处理等。2000年在此基础上发布了修改后的《医院感染管理规范（试行）》，更全面地对医院感染管理的组织机构、培训、监测和控制等方面提出了具体要求。希望以监测为基础，以管理为手段，以控制为目标，应用系统工程的原理为医院感染的控制服务。 　　期间各医疗机构纷纷成立了医院感染管理组织，并对照《规范》强化或完善一些医院感染控制的基本措施，如消毒灭菌用品的合格率、医院环境的清洁、一次性物品的全程管理等，减少了外源性医院感染尤其是重大医院感染暴发事件的发生。开始引进医院感染标准预防理念，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行有效防护。 　　有关医院感染的论文数量猛增，表1显示每年在“中华”或“中国”系列杂志上发表以医院感染为主题的文献数达数百篇。研究内容广，包括目标性监测如麻醉机螺纹管感染与消毒的探讨、医院氧气湿化瓶污染调查、备皮刀污染调查分析、口腔科常用消毒剂抑菌性能及被污染监测、手术医生切口感染专率调查；手卫生研究如200名护士洗手的调查、肥皂洗手次数时间与效果的相关研究、六步洗手法对降低手细菌污染的作用；干预性研究如消化道去污染及其评价、生物过滤器预防全身麻醉后医院下呼吸道感染的临床研究、会阴侧切术中应用甲硝唑冲洗临床观察、干湿置保存无菌持物钳效果探析、静脉输液皮肤消毒效果监测与预防对策等，可以看出各级各类医务人员对医院感染问题予以空前的关注和重视。 表 中国期刊全文数据库检索主题词“医院感染”在“中华 / 中国”杂志上发表的文献数 年份 文献数 年份 文献数 年份 文献数 1986 3 1993 69 2000 391 1987 2 1994 66 2001 434 1988 6 1995 143 2002 621 1989 6 1996 161 2003 814 1990 4 1997 198 2004 804 1991 11 1998 216 2005 741 1992 59 1999 206 2006* 462 　　这一时期逐步认识到医院感染监测是医院感染管理的一种手段而不是最终目的，注重并改进医院感染管理中诸如消毒隔离技术中的部分基础工作和薄弱环节，医院感染控制的一些新概念、新技术、新方法开始引入到具体的医疗实践中，但是从发表的论文和实际工作成绩来看，重复性和低级别研究较多，医院感染的病例和环境微生物监测还是占据绝大多数的工作内容，缺乏依据的、陈旧的甚至错误的医院感染控制观念和方法普遍。 　　三、医院感染循证控制和科学规范管理阶段 　　进入二十一世纪，随着国际交往和信息交流增加，我国的医院感染控制理念和方法逐步与国际接轨。2001年首届海峡两岸医院感染控制学术会议上，首次提出要运用循证医学的理念指导我国的医院感染监控工作。之后培训班、研讨会甚至出版物纷纷将国际上的一些最新的根据循证医学原理编写的各种医院感染控制指南介绍给国内同行，如纤维内窥镜检查时感染的预防与控制指南、消毒剂的选择和使用指南、医院内隔离措施指南、医务人员的感染控制指南、手术部位感染预防指南、医疗机构中环境所致感染的控制指南、医疗机构的手卫生指南、血管内装置相关感染的预防指南、医院内肺炎的预防指南。 　　与以往显著不同的是，这些指南提出的医院感染预防控制方法都是建立在有效的证据基础的各种建议，如果严格按此执行包括改变一些工作常规，将显著降低医院感染的发病率。例如在预防手术部位感染的方法中，强调有效的预防方法是：患者手术期间的保温、术中血糖控制、围术期预防性抗菌药物正确使用（术前半小时使用，术后基本不用）、正确备皮（脱毛）方法、强制性报告手术部位感染率、缩短术前住院时间。 　　可喜的是我国已经有越来越的医院感染专业人员以及卫生行政官员和广大医务人员认识到循证医院感染控制的重要性和意义。2005年和2006年上海国际医院感染控制论坛会分别提出“我国医院感染监控的当务之急：做正确的事” 和“医院感染的过程监控比结果监控更重要”的主题，就是新理念体现的一个很好的例子。 　　卫生部新颁布的《医院感染管理办法》以及相应的技术性的规范文件（部分即发布）《内窥镜消毒技术规范》、《口腔科器械消毒技术规范》、《医疗废物处置》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构手卫生指南》《医院感染监测指南》、《医疗机构空气消毒净化技术指南》、《医疗机构隔离技术指南》 、《洁净手术部医院感染控制指南》，标志着我国已全面进入医院感染循证控制和科学规范管理阶段，今后医院感染管理评审也将更科学合理和可操作性，如重点部位医院感染质量管理考核内容中有关手术部位感染部分，将出现以下督查项目：择期手术病人术前住院日少于3天；如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂；避免不必要的术前备皮；如属必须，应在手术当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法；术前半小时开始使用抗菌药物等。