肺结核病人中断化疗原因调查

一、 一般资料

姓名： 性别： 年龄： 职业：

地址：

二、 临床资料

1、主诉：

2、诊断：

3、接受治疗时间： 治疗方案：

4、未次取药情况：

三、调查结果：

1、症状减轻或消失，自认为无需继续治疗。 （ ）

2、服药反应重，无法坚持治疗。 （ ）

3、病情加重或出现严重并为症，失去治疗信心。 （ ）

4、经济困难。 （ ）

5、医生未告知复诊时间。 （ ）

6、其他原因。 （ ）

调查人： 调查时间： 年 月 日