预防接种副反应报告卡

1.报告县名称:

2.报告县国标码: □□□□□□

3.编号:

4.姓名:

5.性别: 1男 2女 □

6.出生日期: 年 月 日(公历) □□□□/□□/□□

年龄: 周岁 月龄 □□

7.监护人姓名:

8.联系地址:

9.联系电话:

10.可能与本次反应相关的疫苗接种情况：

注：接种疫苗的名称应填写通用名

接种部位指：1上臂三角肌 2臀部 3大腿前内侧 4其它部位

接种途径分：1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它（请说明）

接种时间精确到分钟。

11.发生时间:20 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□

12.报告时间:20 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□

临床诊断:

13.是否群体性事件: 1是/2否/3不详 □

14.报告单位:

15报告单位联系人:

联系电话:

16.报告人: