发热门诊渐成鸡肋 改良两年寻求变脸引发争论
www.XINHUANET.com 2005年06月15日 03:48:19 来源：新京报 按照卫生部相关通知，发热门诊将整合到感染性疾病科，北京方面具体变革正在进行中 关注焦点 从北京2003年首发非典到如今，专为防治非典设立的发热门诊，已走过了两年路程。 在非典特殊时期，发热门诊的设立，对预防和排查非典传染的作用是不容忽视的。去年1月，几经增删和规范，北京市卫生局确定全市61家医院设立发热门诊，负责对发烧伴有呼吸道症状的病人进行排查。 但随着非典的远去，有市民对发热门诊存在的必要性产生疑问：非典卷土重来的可能性究竟有多大，我们不可能无限制地“高价防范”；另外，非典排查究竟应该是医疗机构的常态还是紧急状态，这需要专门的论证。 而一些医院发热门诊的执行情况也参差不齐，有的医院表示，发热门诊接诊量小，成本高，正在成为医院的负担。 去年9月，卫生部发出通知，要求全国二级以上综合医院将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科合并整合，建立名为“感染性疾病科”的科室。 但面临的现实和疑问是，医院要建合乎要求的感染科，会受到空间和资金的限制，并且，将发热门诊和其他传染病门诊集中在一起，会不会造成交叉感染？ 不管怎样，目前，北京市已经有数十家医院，在原有发热门诊的基础上改造出“感染性疾病科”。而市卫生局已采取了折中的办法，感染性疾病科不一定集中设置，但关键的诊治流程不能折中。 2004年4月24日，海淀医院发热门诊，医生在分诊台前工作。随着非典的远去，发热门诊存在的必要性引发争议。本报记者王申摄 5月19日，两名女士从朝阳医院感染科前走过。 本报记者汪城摄 发热门诊生于2003年 61家定点门诊维持至今 2003年4月，北京市的医院几天之间都临时在门、急诊楼内外设置发热门诊 提起发热门诊，很多人的第一反应“那是非典的产物”。今天，很多陪发热门诊一起走过两年路的医生和卫生行政官员，也记不起是哪家医院，在何时建立了首个发热门诊。 许多人只记得，2003年4月，随着北京非典发病人数出现高峰，北京市的医院几天之间都临时在门、急诊楼内外划地圈屋，时称“发烧门诊”或“发热门诊”，将所有体温高的病人集中收治在此。 同时，卫生部办公厅下发《关于进一步做好传染性非典型肺炎诊疗工作的通知》，要求各地医疗机构设立专门的发热门诊。 到5月初，北京市卫生局统计全市一共设立了123家发热门诊。 但由于建立得比较急，发热门诊的隔离条件和防护水平都没有到位，在广建发热门诊的半个月时间里，很多医院发热门诊出现了严重的交叉感染，成为感染源。 当年5月6日，北京开始整顿规范发热门诊，保留63家条件较好的医院发热门诊，同时规范发热门诊的流程和运作，避免交叉感染。 一个月后，北京非典疫情进入平稳期，北京市卫生局向社会公布66家发热门诊医院，并提供发热患者如何就医的标准。 但是，在7月北京地区医院院长联席会上，市卫生局常务副局长韩德民，历数了当时北京市发热门诊存在的八大问题，其中问题比较严重的有：4家医院擅自撤销发热门诊；此外，发热门诊的设计欠合理，如有的发热门诊的通风窗直对食堂，或者将污物桶摆在通风口，存在潜在传染病暴发的危险。 去年1月，几经增删，北京市卫生局确定全市61家医院设立发热门诊，负责对发烧伴有呼吸道症状的病人进行排查。 早在2003年非典过后，当时决定常设在市卫生局的北京市防非典办公室，也曾向社会公布过一套需要市民配合的发热就诊和诊治流程。 其中包括：如果市民有发烧症状，可先在家测体温。 若体温超过38℃，伴有咳嗽、咳痰、胸闷憋气等呼吸道症状，就要直接到当地设有发热门诊的医院就医。也可到附近综合医院就诊，由医院有经验的医生先进行发热预检筛查，如不能排除呼吸道传染病，该医院又未设发热门诊，则由医院负责联系120急救转运，至本辖区设有发热门诊的医院，做进一步诊断。
市民遭遇发热烦恼 病人害怕交叉感染 发热门诊演变历程
北京非典发病人数出现高峰，当时，北京采取措施，在二级以上医院普及建立发热门诊，全市共设立100多家。 发热门诊呈现一些问题，如有的发热门诊的通风窗直对食堂，或者将污物桶摆在通风口，存在潜在传染病暴发的危险。 几经增删，北京市卫生局确定全市61家医院设立发热门诊，负责对发烧伴有呼吸道症状的病人进行排查。 卫生部发出通知，要求二级以上综合医院将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科合并整合，建立“感染性疾病科”。
一名患者两年来发过三次高烧，但一次也没有去过发热门诊 就诊从2003年6月到现在，在一家研究所工作的周先生记得，自己两年来发过三次高烧，第一次是前年10月，吃海鲜导致腹泻和发热。因为刚刚非典不久，所以尽管家附近就是发热门诊定点医院———二炮总医院，周先生还是选择自己吃药扛过去，“因为当时天凉了，我的呼吸道本来就不太好，去发热门诊很可能会交叉感染新的疾病”。 第二和第三次发热，都是由于去年冬天着凉重感冒引起的，周先生依然没有去发热门诊，“非典过去了那么久，发热门诊都没人去了，我几次从一些医院的发热门诊路过，远远看过去，只有一个穿着白大褂的人坐在那里看报纸，或者大门紧闭，连人也看不到……”结果，周先生两次去自己的医保定点医院看了正常的门诊，和其他患者一起在药房开了退烧药。 近日，本报调查了50位市民，15位表示在2003年非典后有发烧经历，但他们中无一人去看过发热门诊。 发烧不去发热门诊，大家各有自己的原因：害怕自己本来病情轻，去了发热门诊后反倒被别人传染重了；发热门诊需要查找，有的不是设在距离家最近的医院，本来发烧就很难受，还要打车到发热门诊看病，实在麻烦也不现实。 一次感冒花去几百元 患者在发热门诊经过拍胸片、抽血化验后，被诊断为简单的感冒发烧如果患者去发热门诊看病，又是怎样的一种情形呢？ 一个月前，市民杨女士的丈夫突然发烧，在家里量体温超过37℃后，来到北京301医院。在分诊台，护士让他们直接去发热门诊就诊。 “我和我丈夫都被要求穿上鞋套、戴上口罩和头套，还在身上喷了些消毒药水。”进入发热门诊后，医护人员给杨女士的丈夫量体温、拍胸片、抽血，随后让杨女士拿着血样到门诊楼里进行化验。 “就在门诊楼里的验血科室，和其他病人的血一起化验，没有做什么特别的处理和隔绝。”杨女士认为，虽然自己是健康人，但是手里拿着生病丈夫的血液，在门诊楼里呆了十几分钟，还是有交叉感染的可能。 经过半小时的检查化验，杨女士的丈夫排除了非典的可能，医生对其进行了约5分钟的诊断后判断为简单的感冒发烧，开了一些药，医药费一共两百多元。 三天后，杨女士丈夫的病情加重，她带着丈夫到航天中心医院就诊，又被告知还要到发热门诊进行一次排查。“医生说三天前的排查结果只能说明我丈夫三天前没有得非典，我觉得不可理解，就和医生吵了起来。”因为杨女士当时情绪激动，医院最终做了妥协，没有让杨女士的丈夫再做排查，安排其进行输液治疗。 “两次看病一共花了700多元钱，其实就是最普通的感冒发烧。”杨女士提起自己的发热门诊经历，就满心懊恼。 医院为门诊喊“亏” 发热门诊入不敷出 设备使用率低，但按照有关要求，医护人员和设备还需配备到位在市民为到发热门诊看病花费太高烦恼时，一些医院也在为发热门诊承担着成本压力。 5月19日下午，与普通门诊的人来人往相比，朝阳医院的发热门诊显得相当平静，过往的患者及医护人员很少。记者透过玻璃门往里看，除了值班医务人员，并没有看到就诊的患者。 据医务部主任丁枭伟介绍，非典过后，医院发热门诊的门诊量日平均10人左右，所收诊费不到1000元，但该科室近30名医护人员每天的工资及其他日常费用的支出，就超过1500元，医院一直在为这个科室填“亏”。 “即使目前发热门诊亏本运转，但医院出于公共安全卫生的考虑，还是坚持按上级下达的精神，把这个发热门诊开设下去。”丁枭伟说。 据宣武医院门诊办公室主任孟亚丰介绍，宣武医院的发热初筛门诊是2003年运转起来的，当初为了建这个门诊楼，宣武医院原来打算建立的神经楼不得不推迟换地。医生、护士、药房、清洁工等等加起来，一个班就得八九个人，初筛门诊必须24小时运转，白班和夜班轮流换，“成本是非常大的，医院的负担也大，一年平均下来计算，绝对是亏本运行。” 孟亚丰说，初筛门诊的检查设备等使用率很低，远远没有达到它们该使用的次数，而这么多人从各个部门抽调出来，也是一种人力资源上的浪费。 “我们是初筛门诊，如果有疑似病例必须转移到有发热门诊的医院，转移时由谁出车送人保证不传染？如果病人在发热门诊检查出没事，他还得回到原来看病的医院，试想一个发烧难受的病人怎么经得起这个路上的折腾。”孟亚丰表示，他们医生的工作也很难做。 但他也同时表示，尽管发热初筛门诊高成本运作对于医院来说负担较大，但防患于未然对于政府来说，毕竟还是好的。 同样出于防患于未然的目的，北京协和医院和积水潭医院的发热门诊也在运行中，儿童医院的发热门诊，虽然自2003年非典结束后，还没有接过病例，但门诊仍处于备用状态，随时可以启动。
发热门诊面临抉择 难以有效排查监测 中国工程院院士钟南山表示，常设发热门诊没有必要 “发热门诊的1个专用厕所要花费10多万元；一套空气过滤系统动辄几十万元，加上配置各种检查仪器、设备，医务人员的工资、奖金，每年医院需要从各方面调拨费用来维持发热门诊的运转。”一家三级医院分管发热门诊的急诊科主任说，为防止非典卷土重来，卫生主管部门从上到下定期检查发热门诊的维护情况，要求61家定点医院必须坚持运转发热门诊，让其成为常态的呼吸道门诊筛查关口。 但一位市民却在遭遇发热门诊的不合理诊治流程后致信本报说，非典卷土重来的可能性究竟有多大，需要科学评判，我们不可能无限制地“高价防范”。另外，非典排查究竟应该是医疗机构的常态还是紧急状态，这需要专门的听证会。 最后，即便医疗机构可以证明发热门诊存在的必要性，但是否就理所当然该全部让患者埋单？ 发热门诊仍在坚持，但现实的状况是，从2004年下半年开始，北京市卫生局对发热门诊的门诊情况日报告监测已经停止。 北京市疾控中心的专家认为，发热并不是呼吸道传染病的惟一症状，因此非典的非常态时期过后，发热门诊很难对呼吸道传染病人做到有效的排查和监测。 6月4日，中国工程院院士钟南山在接受本报记者采访时对发热门诊提出自己的观点：常设发热门诊没有必要。 钟南山说，非典是一个特殊时期，当时设立发热门诊，是因为当时的呼吸道感染引起的发热病人，在一个时段内突然增多，必须设立一套应急筛查诊断机制，把可疑的呼吸道传染病人先筛出来，再详细诊断。 但在没有呼吸道传染病流行的征兆时，设立发热门诊在很大程度上是多余的，会造成成本闲置。“目前在广州，大多数医院已经不设发热门诊了。” 寻求变脸欲获新生 发热门诊融入感染科 感染科有明确的面积要求，市卫生局牵头的专家组逐区下到各个医院进行检查 就在市民和专家对发热门诊存在的必要性有所怀疑时，此前的2004年9月16日，卫生部已发出通知，要求全国二级以上综合医院于当年10月底前将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科合并整合，建立名为“感染性疾病科”的科室。 于是，发热门诊，一个伴随非典在北京出现两年的词汇，一个被要求必须在门急诊外单独设置的半隔离机构，即将被一个既熟悉又陌生的名词和机构———感染性疾病科融合（二十年以前，大多综合医院里都设有感染科，但近10年来，很多医院寻求科室效益，将感染科取消）。 今年3月，北京市卫生局和市发改委联合下发文件，要求由各区县卫生局和发改委督导负责，在全市560家一级医院建设传染病接诊室，140家二级以上医院建设、完善感染科和传染病专用门诊，其中，需要包括相互独立的呼吸道门诊和肠道、肝炎门诊。 这个目标，此前已被列入北京市政府为市民办的54件实事之一。 按照规划，传染病接诊室需要达到77.22平方米，二级医院感染科需要达到363.96平方米，三级医院和北京目前设有发热门诊的61家定点医院，则需要设十张以上留观床的传染病专用门诊，面积达到719.34平方米。 同时，市卫生局牵头的专家组逐区下到各个医院，检查基础设施条件，部署流程规范。 感染科成灵丹妙药？ 变脸动作引发争论 一些临床医生认为，感染科构思太理想化，比发热门诊更可能存在流程上的混乱，同时会浪费人力财力 “发热门诊要变脸了”，但患者又有疑问，“变脸”之后，呼吸道门诊能够有效地从发热病人中筛查出呼吸道传染病人，并及时将其隔离、最大限度阻止院内交叉感染吗？ 一些医院的急诊科主任认为，发热是很多疾病常见的症状，把所有的发热病人和所有的传染病病人引入同一个科室诊治，比维持一家发热门诊更不现实。 首先是空间限制，北京市很多医院位于繁华城区，本身的楼距和楼内结构虽然拥挤、不合理，却已存在多年，很难再找出一片相对隔离的空地，新建面积合乎要求的感染科。 对感染科诊治内容的质疑也是普遍的。宣武医院门诊办公室主任孟亚丰坦言，医院建立感染科的计划已经推迟了好几次，“要把这个感染科建立起来，太复杂了。文件颁发下来前，专家应该已经过了考察和讨论，但从实际情况来说，把发热门诊和其他传染病门诊集中到一起，除了有交叉感染的问题外，还有很多复杂的因素要考虑。” 而协和医院急诊科副主任王仲说，“感染科按照症状收治病人，但发热和腹泻是很多疾病都有的常见症状，那么要实现分诊、诊断、筛查、留观、治疗等一整套规范的程序，感染科应该抽多少个科室的医生来组成呢？” 很多临床医生认为，感染科的构思太理想化，比发热门诊更可能存在流程上的混乱，同时会浪费更多的人力成本和改造资金成本。 一些医院先行改造 有医院表示，目前所能做的就是尽量把不同类型传染性疾病患者分开就诊 虽然不同观点的争论还在相持阶段，但政府的实事工程按照要求必须在今年11月底前完工。 目前，北京市已经有数十家二、三级医院，在原有发热门诊的基础上改造出“感染性疾病科”。 医生于美兰在西苑医院新成立的感染性疾病科工作，53岁的她每个月要值10个24小时昼夜班，“发热门诊和肠道门诊都是24小时接诊，但这里每天加起来也只有两三个病人，发热的一般都直接到急诊去了。” 尽管觉得辛苦，但一天看不到几个病人，让身为医生的于美兰很憋闷。 西苑医院的感染性疾病科就设在门诊楼右侧的临时建筑里。据介绍，到西苑医院治疗发热，目前一般是门诊收治，“门诊体温测量超过38℃的，才会建议患者到感染性疾病科治疗，”西苑医院王阶副院长还介绍，胸片有问题的患者，会立即组织呼吸科医生甄别，“感染性疾病科有单独的药房，非常时期可以马上启用。” 王阶说，感染性疾病科成立后，把发热门诊的业务接过去了，“尽管是亏本生意，医院仍非常重视，并派了一个博士任科主任，还把该科列为今年重点建设科室。” 有的医院在设立感染科后，也是更多地承担了发热门诊的任务。 朝阳医院把发热、肠道、肝炎等传染性疾病合并成“感染性疾病科”专科，严格按非典时期的医疗标准来开展医疗门诊。为避免专科也产生交叉感染的现象，医院医务部主任丁枭伟介绍，这三个专科都实行独立门诊，坚持实行“四固定、六分开”的方针。“四固定”即物品、人员、诊室、就诊时间的固定，“六分开”就是挂号、就诊、收费、取药、化验、厕所等，要和普通门诊分开。 朝阳区第二医院的定点发热门诊，自去年11月改名为感染性疾病科，除了接诊发热患者外，还收治肠胃等传染性疾病患者。 多类传染性疾病患者在一起就诊，是否也存在交叉感染的可能？对此，该院医务科孙主任说，存在这种可能，因为目前医院的设备配套还做不到，要改造成具有传染性疾病科室的标准，至少需要200万元以上的建设经费，何况还有近20名医护人员的工资开销呢。 目前医院所能做的就是尽量把不同类型传染性疾病患者分开就诊，减少交叉感染的发生。 卫生部门做出变通 市卫生局根据不同情况建议，感染性疾病科不一定集中设置，但必须按照预检分诊和处理流程来做 鉴于各医院具体情况的参差不齐，连续两个月来，市卫生局组织专家组，对全市18个区县的一级以上医院逐一进行走访，考察各医院的现实情况，指导不同条件的医院建立不同规模的感染性疾病科。 北京的很多医院在建设之初并没有考虑控制传染性疾病传播的因素，没有合理规划，导致目前院内很难找出符合要求的空地，或与门急诊相对隔离的房间，建设或改建传染病接诊室、留观病房或传染病专用门诊。 对于这些医院，卫生局建议，尽量利用医院现有条件，先建感染性疾病科；感染性疾病科不一定集中设置，可以将发热门诊（呼吸道门诊）、肠道和肝炎门诊分设，只要几个门诊的面积相加，基本达到相应级别医院的感染性疾病科要求的面积，就算是达到要求。 这是一个折中的现实选择。市卫生局发展计划处杨炳生处长表示，感染科无论是集中还是分开建设，关键的诊治流程不能折中，必须严格按照各类传染性疾病的预检分诊和处理流程来做，对出现传染性症状的病人及时隔离，真正把医务人员防护好，做到传染性疾病早发现、早隔离、早诊断和早治疗，对就诊者负责。 至于感染性疾病科在非传染病流行阶段是否会造成新的资源闲置？杨炳生处长认为，在呼吸道传染病低发阶段，留观病床可以就近改造为急诊病床；在肠道传染病少的时候，肠道门诊也可以改作他用。但关键是，呼吸道门诊和肠道门诊的建筑设计要合理，保证一旦遇到突发情况，它们可以马上恢复为呼吸道病人和肠道病人的筛查，保证及时留观、处理和诊断可疑的传染病病人。 而在钟南山看来，无论是发热门诊，还是感染性疾病科，或是门、急诊的预检分诊台，都只能起到一定程度的筛查、相对隔离、控制传染病的作用，仅靠一个机构挡住所有的呼吸道传染病流入医院是不可能的。事实证明，发热门诊在正常时期并不能做到让所有的发热病人都去那里看病。 6月10日，北京市卫生局宣布，将刚刚编撰出版的近万册《法定传染病识别与处理》临床医师读本，免费赠予全市医生，希望让每一位医生在接触病人时，能够首先结合病人主诉，进行传染病的预检和初步诊断；并在发现传染性病情时及时处理和转诊，避免出现医疗机构内的交叉感染。 链接 在非典流行期间，美国已确诊的250多名非典患者都没有住院，而是在家中隔离，由家庭医生提供治疗服务。新加坡私人诊所的家庭医生，在社区首先对发热患者作出鉴别，并呼叫救护车送至定点医院。 首都医科大学硕士生导师顾湲教授认为，相对于在拥挤的大医院设立发热门诊而言，这些以社区为基础的措施更具有方便、及时、安全、经济的特性。社区既是防治传染病的第一道防线：及时发现、及时隔离、及时消毒；又是最后一道防线：日常防疫、健康教育、医疗康复。确保社区这个“屏障”，疫情就不易蔓延。 在我国各地，社区卫生服务人员对非典所承担的任务有所差别。 主要差别表现在疾病诊疗方面：例如，上海在社区卫生服务中心（一级医院），普遍设立发热门诊，发热病人被要求首先到那里进行非典排查；而北京只在二级以上医院设立发热门诊，社区卫生服务机构在非典流行期间，一般不接诊发热病人；而呼和浩特市则要求在非典流行期间关闭社区卫生服务站和个体诊所，所有工作人员由卫生局统一调配，重新安置工作。 （采写：本报记者魏铭言 佟佳熹 王卡拉 汪城 毛学文 张伟娜） | 
发表于 2006-5-27 07:53
| 
