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哪位同仁帮忙发个“肺结核患者随访服务记录表”

哪位同仁帮忙发个“肺结核患者随访服务记录表”

哪位同仁帮忙发个“肺结核患者随访服务记录表”和“肺结核患者第一次入户随访记录表”



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                                             豫朦胧

国家卫计委发布的《结核病患者健康管理服务规范》中有你需要的表格

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回复 1# 豫朦胧
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
随访时间        年月日
随访方式        1门诊2家庭□
患者类型        1初治      2复治                     □
痰菌情况        1阳性      2阴性     3未查痰□
耐药情况        1耐药     2非耐药  3未检测□
症状及体征:
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9 耳鸣、听力下降        □/□/□/□/□/□/□
        其他:



药        化疗方案       
        用法        1每日 2 间歇□
        药品剂型        1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□
3 板式组合药         □ 4 注射剂□
督导人员选择        1医生2家属3自服药 4 其他□
家庭居住环境评估        单独的居室        1有     2无□
        通风情况        1良好 2一般 3差□
生活方式评估        吸烟           /  支/天
        饮酒        / 两/天



育及培训        取药地点、时间        地点:
时间:       年月日
        服药记录卡的填写        1掌握      2未掌握□
        服药方法及药品存放        1掌握      2未掌握□
        肺结核治疗疗程        1掌握      2未掌握□
        不规律服药危害        1掌握      2未掌握□
        服药后不良反应及处理        1掌握      2未掌握□
        治疗期间复诊查痰        1掌握      2未掌握□
        外出期间如何坚持服药        1掌握      2未掌握□
        生活习惯及注意事项        1掌握      2未掌握□
        密切接触者检查        1掌握      2未掌握□
下次随访时间                    年       月      日
评估医生签名       
填表说明
1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.编号:填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息,均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择:根据患者的情况,与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估:入户后,了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“**支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支/天”
饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7.健康教育及培训的主要内容
(1)肺结核治疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱,严格坚持规律服药,绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后,传染性一般就会消失。一般情况下,初治肺结核患者的治疗疗程为6个月,复治肺结核患者为8个月,耐多药肺结核患者24个月。
(2)不规律服药危害
如果不遵从医嘱,不按时服药,不完成全疗程治疗,就会导致初次治疗失败,严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长,治愈率也会大大降低,甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人,被传染者一旦发病也是耐药结核病。
(3)服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式,一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
(4)服药后不良反应及处理
常见的不良反应有:胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等,严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等;当出现上述任何情况时,应及时和医生联系,不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象,不必担心。为及时发现并干预不良反应,每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
(5)治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效,是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是:深呼吸2-3次,用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中,并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本(夜间痰、清晨痰)。夜间痰:送痰前一日,患者晚间咳出的痰液;清晨痰:患者晨起立即用清水漱口后,留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西,则应先用清水漱口,再留存咳出的第2口、第3口痰液;装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
(6)外出期间如何坚持服药?
如果患者需要短时间的外出,应告知医生,并带够足量的药品继续按时服药,同时要注意将药品低温、避光保存;如果改变居住地,应及时告知医生,以便能够延续治疗。
(7)生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人,最好住在单独的光线充足的房间,经常开窗通风。不能随地吐痰,也不要下咽,应把痰吐在纸中包好后焚烧,或吐在有消毒液的痰盂中;不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏;传染期内应尽量少去公共场所,如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状,大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢,并且对肝脏有不同程度的损害,饮酒会加重对肝脏的损害,降低药物疗效,因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息,避免重体力活动,加强营养,多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物,还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品,避免吃过于刺激的食物。

(8)密切接触者检查
建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者,及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期:确定下次随访日期,并告知患者。
9.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2
肺结核患者随访服务记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
随访时间        年月日        年月日        年月日        年月日
治疗月序        第   月        第   月        第   月        第   月
督导人员        1医生2家属
3 自服药 4 其他        1医生 2家属
3 自服药 4 其他        1医生 2家属
3 自服药4 其他        1医生 2家属
3 自服药 4 其他
随访方式        1门诊 2家庭 3电话□        1门诊 2家庭 3电话□        1门诊 2家庭 3电话□        1门诊 2家庭 3电话□
症状及体征:
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降        □/□/□/□/□/□/□        □/□/□/□/□/□/□        □/□/□/□/□/□/□        □/□/□/□/□/□/□
        其他:        其他:        其他:        其他:
生活方式指导        吸烟           /  支/天           /  支/天           /  支/天           /  支/天
        饮酒          / 两/天          / 两/天          / 两/天          / 两/天






        化疗方案                               
        用法        1每日  2 间歇□        1每日   2 间歇□        1每日   2 间歇□        1每日   2 间歇□
        药品剂型        1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药         □
4 注射剂□        1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药         □
4 注射剂□        1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药         □
4 注射剂□        1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药         □
4 注射剂□
        漏服药次数        次        次        次        次
药物不良反应        1无□
2有____________        1无□
2有____________        1无□
2有____________        1无□
2有____________
并发症或合并症        1无□
2有____________        1无□
2有____________        1无□
2有____________        1无□
2有____________

诊        科别                               
        原因                               
        2周内随访,随访结果                               
处理意见                               
下次随访时间                               
随访医生签名                               
停止治疗及原因        1 出现停止治疗时间年月日
2 停止治疗原因:完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况        应访视患者_____次,实际访视____次;

患者在疗程中,应服药____次,实际服药___次,服药率___%
        评估医生签名:___________
填表说明
1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.编号:填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
吸烟:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“**支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支/天”
饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4.漏服药次数:上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应:如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应,具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症:如果患者出现了合并症或并发症,则具体记录。
7.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院结核科,并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访,随访结果:转诊2周后,对患者进行随访,并记录随访结果。
9.处理:根据患者服药情况,对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况:肺结核患者治疗结案时填写。

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