耐多药结核病基层防治要点
耐多药结核病基层防治要点2012-05-24 09:23 来源：中国社区医师作者：李 亮
耐多药结核病是指肺结核患者同时对异烟肼和利福平这两种抗结核药物耐药。耐多药结核病的概念于 1992 年 6 月由美国疾病预防控制中心一经提出，就受到国际社会广泛关注，被认为是导致全球结核病疫情严峻的主要原因。
耐多药结核病防治困难
耐多药结核病不仅是全球结核病防治的主要挑战，在我国防治形势同样严峻。据 2007～2008 年全国结核病耐药性基线调查统计，我国每年新发耐多药结核病患者约 12 万人，占全球的 1/4，是全球 27 个耐药结核病高负担国家之一，患病人数居全球首位。耐多药结核病防治的难点主要表现在以下方面。
1. 耐多药结核病的诊断极其复杂。传统方法诊断患者是否耐药需要经过痰涂片、痰分枝杆菌培养以及药物敏感试验 3 个步骤，时间至少需要 2～3 个月。
2. 耐多药结核病的治疗药物方案复杂。治疗方案中至少需要 4 种药物，疗程至少 18～24 个月。
3. 耐多药结核病患者发生不良反应比例高，治疗中断率高，管理更为复杂。
4. 耐多药结核病患者由于对最主要、最有效的杀菌药物—— 异烟肼和利福平均耐药，因此治愈率低，目前仅为 50%～60%。
5. 耐多药结核病的治疗费用昂贵。在我国，治疗 1 例耐多药结核病患者的费用至少 5 万元，约为普通结核病的 100 倍。
耐多药结核病控制不佳，将极大威胁人民身体健康，结核病防治可持续发展就难以得到保障。因此，防治耐多药结核病是我国艰巨而长期的任务。在“结核病防治十二·五规划”中，我国将推行新的“三位一体”结核病防治模式，即医疗机构负责结核病的诊断、治疗与登记，疾控机构负责结核病规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、宣传教育以及绩效评估等任务，而基层医疗卫生机构负责转诊、协助追踪以及督导管理。这意味着基层将承担更多的结核病防治任务。
由于耐多药结核病防治的特殊性和困难性，给基层耐多药结核病防治工作增添了新的挑战。
基层医疗卫生机构耐多药结核病防治主要工作
耐多药可疑者的报告和转诊基层 (尤其是乡镇卫生院和社区卫生中心) 是发现、报告和转诊耐多药结核病可疑者的首要地点。由于诊断复杂，目前在基层机构难以确诊耐多药结核病。但是，通过及时发现并报告耐多药结核病可疑者，可以减少耐多药结核病患者确诊时间，降低其传播，并能使患者得到及时正确的治疗，进而提高治愈水平。
以下几类结核病患者最有可能是耐多药结核病可疑者：①多次治疗仍然未愈的结核病患者；②复治或初治失败的结核病患者；③与耐多药结核病患者接触且被发现患结核病的患者。
对这些患者，基层医生或医务人员应该劝说他们及时到当地结核病定点医疗机构进行诊断，或者报告当地结核病防治机构进行处理。及时发现 1 例患者并治疗就意味着同时减少 10 余名健康人被感染。
耐多药结核病患者督导治疗 现阶段，耐多药结核病患者的治疗主要为院外治疗，这意味着大多数耐多药结核病患者在基层服用药物。由于耐多药结核病患者治疗时间长，治疗药物多，其督导服药质量尤为关键。基层机构应该为患者指定方便的服药地点，如社区卫生中心、乡镇卫生院或村卫生室。对行走不便患者要安排亲属督导服药。基层医生应定期走访患者家庭，及时了解患者服药情况，并做好服药记录。同时，基层医生也应该与患者治疗机构进行沟通，了解患者治疗进展。方便、高质量的督导服药体系是保证患者治疗效果的重要保证。
耐多药结核病患者不良反应的发现、报告及转诊 由于耐多药结核病患者服用药物多为二线抗结核病药物，不良反应发生率较高，成为导致患者治疗中断的重要因素。因此，基层医生在不良反应的发现、报告以及转诊方面作用巨大，是“前哨”。为此，基层医生应该和患者建立良好的医患关系，认真倾听患者的主诉，及时发现发生不良反应的可能症状和体征。对这些危险症状和体征认真分析，并及时向患者的治疗机构反映。一旦患者出现较重不良反应，应帮助患者及时就医或住院。
耐多药结核病患者、家庭成员及健康者的健康宣传 一旦患者被确诊耐多药结核病，患者往往对该病感到无助，担心周围人会对其歧视。因此，基层卫生人员需要对患者、家庭成员以及健康人进行耐多药结核病方面的健康教育。以不同形式宣传，耐多药结核病本身并不可怕，只要正确治疗，患者仍然可以被治愈，按时、正确服药是治愈的重要保证，出现不良反应应及时就诊等等。同时，在治疗过程中及时了解患者的心理状态，及时解除患者思想负担。建立包容、宽松、和谐的环境有利于患者的治疗和管理。
耐多药结核病感染的控制 正确实施结核病感染控制是基层耐多药结核病防治的重点和难点。减少耐多药结核病传播的主要措施包括以下几方面。
在基层医疗卫生机构实施结核病感染控制措施 由于基层医疗机构就诊患者数量较多，实施结核病感染控制措施尤为重要。包括制定结核病感染控制计划，在患者就诊场所配置通风设施，安置紫外线等。传染结核病患者就诊时应该佩戴外科口罩。医务人员与传染性结核病患者接触时应该佩戴 N-95 口罩。
合理安排耐多药结核病患者随访和服药时间 在医疗卫生机构实施感染控制措施的同时，应针对耐多药结核病患者的特点合理安排随访和服药时间，尽量避开就诊高峰，如中午或下午。
合理安排耐多药结核病患者就诊场所 尽量使耐多药结核病就诊场所远离普通患者。不能设置单独耐多药结核病就诊场所的机构，也应该将耐多药结核病患者与普通结核病患者和其他疾病患者分开。同时，合理安排患者就诊流程，使耐多药结核病患者在最短时间内完成诊疗。
患者家庭的结核病感染控制 耐多药结核病患者家庭也应该注意结核病的感染控制。传染性患者最好独处一室，与老年人和儿童隔离居住；患者痰液最好焚烧；咳嗽、打喷嚏时不要对着别人；房间应注意通风和阳光照射；传染性患者尽量减少到人群密集场所，必须外出时尽量佩戴外科口罩。
作者：李 亮
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